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肺動脈栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支致肺循環(huán)障礙的綜合征。栓子來源多樣，影響肺循環(huán)與呼吸功能，有呼吸困難、胸痛等表現(xiàn)。通過血液檢查、影像學(xué)檢查診斷，治療包括一般治療、抗凝、溶栓、手術(shù)等，預(yù)后與多種因素有關(guān)，可通過針對高危人群、生活方式調(diào)整、醫(yī)療操作規(guī)范來預(yù)防。
一、發(fā)病機(jī)制
1.栓子來源
血栓：是最常見的栓子，通常來源于下肢深靜脈血栓形成。當(dāng)下肢深靜脈內(nèi)的血栓脫落，隨血液循環(huán)到達(dá)肺動脈及其分支造成栓塞。例如，長期臥床的患者，下肢肌肉活動減少，靜脈血流緩慢，容易形成血栓，若血栓脫落就可能引發(fā)肺動脈栓塞；外科大手術(shù)后的患者，由于手術(shù)創(chuàng)傷、長時間制動等因素，也易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成進(jìn)而發(fā)生肺動脈栓塞。
脂肪栓子：多來源于長骨骨折，骨折時骨髓中的脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，引起脂肪栓塞。
空氣栓子：多發(fā)生于靜脈穿刺、人工氣胸等醫(yī)療操作不當(dāng)，或潛水員快速上浮等情況，空氣進(jìn)入靜脈，形成空氣栓子進(jìn)入肺動脈。
羊水栓子：常見于分娩過程中，尤其是急產(chǎn)、胎膜早破等情況，羊水進(jìn)入子宮靜脈，進(jìn)而進(jìn)入肺動脈引起栓塞。
2.對肺循環(huán)和呼吸功能的影響
栓子阻塞肺動脈后，會導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，右心后負(fù)荷加重。如果栓子較大，可引起急性右心衰竭。同時，栓塞區(qū)域的肺組織發(fā)生缺血、缺氧，肺泡表面活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致肺泡萎陷，通氣-血流比例失調(diào)，引起低氧血癥。部分患者還可能出現(xiàn)支氣管痙攣，進(jìn)一步加重呼吸困難。
二、臨床表現(xiàn)
1.癥狀
呼吸困難：是最常見的癥狀，多為突然發(fā)生，程度可輕可重。輕者僅表現(xiàn)為活動后氣短，重者可出現(xiàn)端坐呼吸、呼吸窘迫。例如，患者在安靜狀態(tài)下也會感到明顯的呼吸急促。
胸痛：可表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛。胸膜炎性胸痛多與呼吸有關(guān)，疼痛部位多在患側(cè)胸部；心絞痛樣疼痛則是由于冠狀動脈供血不足引起，疼痛性質(zhì)類似心絞痛，但一般持續(xù)時間較長。
咯血：常為小量咯血，大咯血較少見。
暈厥：可為肺動脈栓塞的首發(fā)癥狀，多是由于栓塞導(dǎo)致心輸出量急劇減少，腦供血不足引起。
煩躁不安、驚恐甚至瀕死感：患者可能因呼吸困難、胸痛等不適而出現(xiàn)這些表現(xiàn)。
2.體征
呼吸急促：呼吸頻率常超過20次/分鐘。
發(fā)紺：口唇、甲床等部位可出現(xiàn)發(fā)紺。
肺部體征：可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，部分患者可伴有胸腔積液的體征，如患側(cè)胸部叩診濁音、呼吸音減弱等。
心血管體征：可出現(xiàn)心動過速，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（P2>A2），三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓下降、休克等表現(xiàn)。
三、診斷方法
1.血液檢查
D-二聚體：血漿D-二聚體測定對肺動脈栓塞有一定的篩選作用。急性肺動脈栓塞時，D-二聚體升高，但D-二聚體特異性不高，許多其他疾病如感染、惡性腫瘤等也可導(dǎo)致D-二聚體升高。一般來說，D-二聚體<500μg/L時，基本可排除急性肺動脈栓塞。
心肌損傷標(biāo)志物：部分患者可出現(xiàn)肌鈣蛋白升高，提示心肌受損，這與右心負(fù)荷加重、心肌缺血有關(guān)。
血氣分析：多表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡-動脈血氧分壓差增大。
2.影像學(xué)檢查
CT肺動脈造影（CTPA）：是診斷肺動脈栓塞的重要檢查方法?？梢灾苯语@示肺動脈內(nèi)的栓子，表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)的充盈缺損。它能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的血栓，為診斷提供可靠依據(jù)。
放射性核素肺通氣/灌注掃描：是診斷肺動脈栓塞的重要方法之一。典型表現(xiàn)為肺灌注缺損，而通氣正常，即“不匹配”現(xiàn)象。但該檢查對微小栓塞的敏感性較低，且受多種因素影響，如患者的呼吸狀態(tài)等。
磁共振肺動脈造影（MRPA）：對肺動脈栓子的診斷也有一定價值，尤其適用于對碘造影劑過敏的患者，但檢查時間較長，空間分辨率相對CTPA較低。
超聲心動圖：在診斷肺動脈栓塞時可發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁運動幅度降低、肺動脈高壓等，但超聲心動圖對肺動脈近端的血栓診斷價值較高，對遠(yuǎn)端血栓的診斷有一定局限性。
四、治療原則
1.一般治療
監(jiān)測：對于懷疑肺動脈栓塞的患者，應(yīng)密切監(jiān)測生命體征，如呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等。
呼吸支持：對于有呼吸困難、低氧血癥的患者，給予吸氧，必要時可進(jìn)行機(jī)械通氣。
臥床休息：患者需要絕對臥床休息，避免用力，以防止栓子再次脫落。
2.抗凝治療
抗凝治療是肺動脈栓塞的基本治療方法，目的是防止血栓進(jìn)一步增大和新血栓形成。常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、華法林等。普通肝素通過激活抗凝血酶Ⅲ發(fā)揮作用，需監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）來調(diào)整劑量；低分子肝素皮下注射，生物利用度高，抗凝作用相對穩(wěn)定，一般無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能；華法林需要通過國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來調(diào)整劑量，使其維持在2-3之間。
3.溶栓治療
對于高危肺動脈栓塞患者（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等，且存在右心功能不全），可考慮溶栓治療。溶栓藥物主要有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等。溶栓治療可以迅速溶解血栓，改善肺循環(huán)和右心功能，但溶栓有導(dǎo)致出血的風(fēng)險，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。
4.手術(shù)治療
肺動脈血栓摘除術(shù)：適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效的緊急情況，如肺動脈主干或主要分支大面積栓塞，患者出現(xiàn)休克、嚴(yán)重低氧血癥等。但該手術(shù)風(fēng)險較高，需要嚴(yán)格評估患者的病情和手術(shù)耐受性。
介入治療：包括導(dǎo)管碎解和抽吸血栓、肺動脈導(dǎo)管溶栓等。對于一些不適合溶栓和手術(shù)治療的患者，可考慮介入治療，通過導(dǎo)管直接接觸血栓進(jìn)行碎解、抽吸或溶栓，以改善肺動脈栓塞的情況。
五、預(yù)后及預(yù)防
1.預(yù)后
肺動脈栓塞的預(yù)后與栓子的大小、栓塞的范圍、治療是否及時等因素有關(guān)。如果能夠及時診斷和治療，大部分患者的預(yù)后較好；但如果是大面積的肺動脈栓塞，未得到及時有效的治療，死亡率較高。據(jù)統(tǒng)計，未經(jīng)治療的肺動脈栓塞患者死亡率可高達(dá)20%-30%，而經(jīng)過規(guī)范治療的患者死亡率可降至8%左右。
2.預(yù)防
對于高危人群：如長期臥床的患者，應(yīng)鼓勵其早期在床上進(jìn)行肢體活動，如踝關(guān)節(jié)的屈伸運動等，促進(jìn)下肢靜脈回流；外科大手術(shù)后的患者，可使用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置等物理方法預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；對于有靜脈血栓病史的患者，可長期服用抗凝藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。
生活方式調(diào)整：保持健康的生活方式，如適量運動、控制體重、戒煙等，有助于降低肺動脈栓塞的發(fā)生風(fēng)險。例如，適量運動可以促進(jìn)血液循環(huán)，減少靜脈血栓形成的機(jī)會；戒煙可以減少煙草對血管內(nèi)皮的損傷，降低血栓形成的風(fēng)險。
醫(yī)療操作規(guī)范：在進(jìn)行靜脈穿刺、中心靜脈置管等醫(yī)療操作時，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免醫(yī)源性的空氣栓塞等情況的發(fā)生；分娩過程中要注意操作規(guī)范，減少羊水栓塞的發(fā)生風(fēng)險。
江文輝主任醫(yī)師
廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 呼吸科
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