2025-11-171.3萬(wàn)
腎性高血壓由腎臟疾病引起,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,主要因腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、腎臟排水排鈉功能障礙、腎臟分泌的血管活性物質(zhì)失衡,如腎實(shí)質(zhì)或腎血管疾病致RAS激活,腎病綜合征等致水鈉潴留,腎臟病變使縮舒血管物質(zhì)失衡引發(fā)血壓升高,不同年齡人群腎性高血壓因病因等不同治療等有差異,孕婦腎性高血壓影響母嬰健康。
一、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活相關(guān)
1.腎實(shí)質(zhì)疾病導(dǎo)致RAS激活
各種腎實(shí)質(zhì)疾病,如腎小球腎炎等。當(dāng)腎臟發(fā)生病變時(shí),腎單位受損,腎臟缺血會(huì)刺激腎小球旁器分泌更多腎素。腎素作用于肝臟合成的血管緊張素原,使其轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅰ,血管緊張素Ⅰ在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)的作用下轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ。血管緊張素Ⅱ是一種強(qiáng)烈的血管收縮劑,它能使外周血管阻力增加,同時(shí)還能刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮,醛固酮可促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收,導(dǎo)致水鈉潴留,進(jìn)一步升高血壓。例如,在慢性腎小球腎炎患者中,由于腎小球?yàn)V過(guò)功能下降和腎組織缺血,RAS系統(tǒng)常常處于過(guò)度激活狀態(tài),從而引發(fā)腎性高血壓。
對(duì)于不同年齡的人群,腎實(shí)質(zhì)疾病的類(lèi)型有所不同。兒童時(shí)期常見(jiàn)的腎小球腎炎多與感染后免疫反應(yīng)有關(guān),如鏈球菌感染后腎小球腎炎,感染后機(jī)體產(chǎn)生免疫復(fù)合物沉積在腎小球,導(dǎo)致腎臟病變,進(jìn)而激活RAS系統(tǒng)引發(fā)高血壓;而中老年人的腎小球腎炎可能與糖尿病腎病、高血壓腎損害等基礎(chǔ)疾病相關(guān),這些基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變,促使RAS激活。
2.腎血管性疾病導(dǎo)致RAS激活
腎動(dòng)脈狹窄是腎血管性疾病中引起腎性高血壓的重要原因。腎動(dòng)脈狹窄可由多種原因引起,如動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良等。腎動(dòng)脈狹窄時(shí),腎臟灌注壓降低,刺激腎臟分泌腎素,激活RAS系統(tǒng),導(dǎo)致血壓升高。動(dòng)脈粥樣硬化引起的腎動(dòng)脈狹窄多見(jiàn)于中老年人,尤其是有高血壓、高血脂、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的人群;纖維肌性發(fā)育不良導(dǎo)致的腎動(dòng)脈狹窄則多見(jiàn)于中青年女性。這種腎動(dòng)脈狹窄引起的腎性高血壓,由于腎臟缺血明顯,RAS激活更為顯著,血壓往往較高且難以控制。
二、腎臟排水、排鈉功能障礙
1.水鈉潴留
腎臟是調(diào)節(jié)水鈉平衡的重要器官。當(dāng)腎臟發(fā)生病變時(shí),腎臟排水、排鈉功能受損,導(dǎo)致體內(nèi)水鈉潴留。例如,在腎病綜合征患者中,大量蛋白尿使血漿蛋白降低,血漿膠體滲透壓下降,水分從血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙,同時(shí)腎臟對(duì)水鈉的重吸收增加,導(dǎo)致水鈉潴留。水鈉潴留使血容量增加,心臟前負(fù)荷加重,進(jìn)而引起血壓升高。不同年齡的腎病綜合征患者,治療和預(yù)后有所不同,兒童腎病綜合征多為微小病變型,對(duì)激素治療敏感,但容易復(fù)發(fā);而成人腎病綜合征的病因相對(duì)復(fù)雜,如膜性腎病等,治療相對(duì)困難,水鈉潴留引起的高血壓也更難控制。
對(duì)于患有慢性腎功能不全的患者,隨著腎功能的進(jìn)行性減退,腎臟的排水、排鈉功能進(jìn)一步下降,水鈉潴留逐漸加重,血壓也會(huì)持續(xù)升高。慢性腎功能不全在各個(gè)年齡段都可能發(fā)生,年輕人可能因遺傳性腎病等原因?qū)е?,老年人則多與糖尿病腎病、高血壓腎損害等慢性疾病進(jìn)展有關(guān),不同年齡的慢性腎功能不全患者,其高血壓的控制策略也有所差異,老年人由于可能合并多種基礎(chǔ)疾病,在降壓治療時(shí)需更加謹(jǐn)慎,避免過(guò)度降壓導(dǎo)致重要臟器灌注不足。
三、腎臟分泌的血管活性物質(zhì)失衡
1.縮血管物質(zhì)與舒血管物質(zhì)失衡
腎臟不僅能分泌縮血管物質(zhì)如血管緊張素Ⅱ等,還能分泌舒血管物質(zhì),如前列腺素、緩激肽等。當(dāng)腎臟病變時(shí),舒血管物質(zhì)分泌減少或縮血管物質(zhì)分泌增多,導(dǎo)致血管活性物質(zhì)失衡,引起血壓升高。例如,在某些腎臟疾病狀態(tài)下,腎臟合成前列腺素的能力下降。前列腺素具有擴(kuò)張血管、降低外周血管阻力的作用,其合成減少會(huì)使血管阻力增加,血壓升高。對(duì)于患有腎臟疾病的孕婦,由于特殊的生理狀態(tài),腎臟負(fù)擔(dān)加重,血管活性物質(zhì)失衡引起的腎性高血壓可能對(duì)母嬰健康產(chǎn)生更嚴(yán)重的影響,需要特別關(guān)注和監(jiān)測(cè),因?yàn)樵袐D的高血壓可能導(dǎo)致子癇前期等嚴(yán)重并發(fā)癥,同時(shí)也會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

王玉梅主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 腎內(nèi)科
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