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肝細(xì)胞癌是最常見的原發(fā)性肝癌病理類型,起源于肝細(xì)胞,發(fā)病與年齡、性別、生活方式、病毒性肝炎、黃曲霉毒素暴露等有關(guān),早期癥狀不典型,中晚期有肝臟腫大、肝區(qū)疼痛等表現(xiàn),可通過超聲、CT、MRI及AFP等診斷,治療有手術(shù)、局部消融、介入、系統(tǒng)治療等,特殊人群治療需謹(jǐn)慎,有病毒性肝炎史者需定期篩查。
發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素
年齡與性別:多見于中老年人群,男性發(fā)病率通常高于女性,可能與男性的一些生活方式因素(如吸煙、飲酒等)以及激素水平等有關(guān)。
生活方式
飲酒:長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致酒精性肝病,進(jìn)而發(fā)展為肝細(xì)胞癌。酒精在體內(nèi)代謝產(chǎn)生的乙醛等有害物質(zhì)會(huì)損傷肝細(xì)胞,影響肝臟的正常功能和代謝,增加癌變風(fēng)險(xiǎn)。
肥胖與糖尿病:肥胖可引起胰島素抵抗等代謝紊亂,糖尿病患者本身糖代謝異常,這些都與肝細(xì)胞癌的發(fā)生相關(guān)。肥胖導(dǎo)致的脂肪堆積在肝臟會(huì)引發(fā)非酒精性脂肪性肝病,病情進(jìn)展可能發(fā)展為肝細(xì)胞癌。
病毒性肝炎:乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染是肝細(xì)胞癌的重要危險(xiǎn)因素。HBV或HCV持續(xù)感染會(huì)引起肝細(xì)胞的慢性炎癥和再生,在這個(gè)過程中,病毒的基因整合到肝細(xì)胞基因組中,導(dǎo)致肝細(xì)胞的異常增殖和惡變。全球約50%的肝細(xì)胞癌與HBV感染有關(guān),約15%-20%與HCV感染有關(guān)。
黃曲霉毒素暴露:長(zhǎng)期食用被黃曲霉毒素污染的食物,如霉變的玉米、花生等,黃曲霉毒素B1是強(qiáng)致癌物質(zhì),可通過影響肝細(xì)胞的DNA修復(fù)等機(jī)制增加肝細(xì)胞癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
臨床表現(xiàn)
早期:可能無明顯特異性癥狀,部分患者可能僅有乏力、食欲減退、右上腹輕度不適等非典型表現(xiàn),容易被忽視。
中晚期
肝臟腫大:肝臟進(jìn)行性腫大,質(zhì)地堅(jiān)硬,表面凹凸不平,可觸及結(jié)節(jié)。
肝區(qū)疼痛:多為持續(xù)性隱痛、脹痛或刺痛,與腫瘤生長(zhǎng)迅速使肝包膜被牽拉有關(guān)。
黃疸:腫瘤壓迫或侵犯膽管,或廣泛侵犯肝組織時(shí)可出現(xiàn)黃疸,表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染,尿色加深等。
肝硬化表現(xiàn):如腹水、脾大、食管胃底靜脈曲張破裂出血等,腹水表現(xiàn)為腹部膨隆,移動(dòng)性濁音陽性;脾大可導(dǎo)致血常規(guī)中血小板、白細(xì)胞等減少;食管胃底靜脈曲張破裂出血可出現(xiàn)嘔血、黑便等。
全身癥狀:消瘦、乏力、發(fā)熱等,發(fā)熱多為低熱,少數(shù)可為高熱。
診斷方法
影像學(xué)檢查
超聲檢查:簡(jiǎn)便易行、價(jià)格低廉且無輻射,可發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)的占位性病變,能初步判斷病變的位置、大小、形態(tài)等,還可觀察門靜脈、肝靜脈有無癌栓等,是肝細(xì)胞癌篩查的常用方法。
CT檢查:增強(qiáng)CT掃描對(duì)肝細(xì)胞癌的診斷價(jià)值較高,可清晰顯示腫瘤的大小、數(shù)目、形態(tài)以及與周圍血管的關(guān)系等,能發(fā)現(xiàn)較小的肝癌病灶,有助于腫瘤的分期等。
MRI檢查:對(duì)肝細(xì)胞癌的診斷敏感度較高,在鑒別診斷方面有一定優(yōu)勢(shì),尤其是對(duì)血管侵犯的顯示比CT更具優(yōu)勢(shì),對(duì)于一些不典型的肝癌病灶,MRI有助于明確診斷。
血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)
甲胎蛋白(AFP):是診斷肝細(xì)胞癌的重要標(biāo)志物之一,大多數(shù)肝細(xì)胞癌患者血清AFP水平會(huì)升高,但也有約30%的肝細(xì)胞癌患者AFP水平正常,需要結(jié)合其他檢查綜合判斷。AFP在肝細(xì)胞癌的診斷、療效評(píng)估、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)等方面有一定價(jià)值。
治療方式
手術(shù)治療:對(duì)于早期肝功能較好、腫瘤局限的患者,手術(shù)切除是首選的治療方法,包括肝部分切除術(shù)等,可直接切除腫瘤組織,有望達(dá)到根治的目的。
局部消融治療:適用于早期單發(fā)小肝癌或不宜手術(shù)切除的患者,通過物理或化學(xué)的方法破壞腫瘤組織,如射頻消融、微波消融等,使腫瘤細(xì)胞壞死。
介入治療:經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)是肝細(xì)胞癌非手術(shù)治療的常用方法之一,通過將化療藥物和栓塞劑注入腫瘤供血?jiǎng)用},阻斷腫瘤血供,同時(shí)化療藥物持續(xù)作用于腫瘤細(xì)胞,達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的,可用于中晚期肝細(xì)胞癌的治療。
系統(tǒng)治療:包括靶向治療和免疫治療等,對(duì)于晚期肝細(xì)胞癌患者,靶向藥物如索拉非尼等可抑制腫瘤血管生成,延長(zhǎng)患者生存期;免疫治療藥物如納武利尤單抗等通過激活人體自身免疫系統(tǒng)來攻擊腫瘤細(xì)胞,為晚期肝細(xì)胞癌的治療帶來了新的希望。
對(duì)于特殊人群,如老年人,由于其肝臟儲(chǔ)備功能可能下降,在治療時(shí)需要更加謹(jǐn)慎評(píng)估手術(shù)、消融等治療的耐受性;對(duì)于兒童肝細(xì)胞癌,相對(duì)較為罕見,其發(fā)病機(jī)制可能與一些遺傳因素等有關(guān),治療上需要綜合考慮兒童的生長(zhǎng)發(fā)育等因素,可能需要采用更加個(gè)體化且對(duì)兒童生長(zhǎng)影響較小的治療方案。同時(shí),有病毒性肝炎病史的人群需要定期進(jìn)行肝細(xì)胞癌的篩查,以便早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

黃程輝副主任醫(yī)師
中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科
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