2025-12-101.8萬(wàn)
小兒燒傷具解剖生理特點(diǎn)如皮膚薄嫩、體表面積與體重比例異等致愈合快易感染等,治療包含現(xiàn)場(chǎng)急救需脫離致傷源、保持呼吸道通暢,補(bǔ)液按公式計(jì)算量及先快后慢原則,創(chuàng)面處理淺度用消毒劑等或包扎,深度達(dá)指征盡早手術(shù),抗感染要防創(chuàng)面及全身感染且選合適抗生素,營(yíng)養(yǎng)支持需高熱量高蛋白高維生素飲食不足時(shí)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持。
(一)解剖生理特點(diǎn)相關(guān)影響
小兒皮膚薄嫩,表皮角質(zhì)層較薄,真皮內(nèi)膠原纖維少、彈性纖維發(fā)育不完善,所以小兒燒傷后創(chuàng)面愈合相對(duì)較快,但也更容易受到感染等損傷。例如,小兒皮膚的屏障功能較成人弱,在同樣面積的燒傷情況下,小兒丟失體液的速度比成人快,因?yàn)樾浩つw的滲透性相對(duì)更高,水分等丟失更多。小兒的體表面積與體重的比例和成人不同,小兒頭大肢小,頭頸部體表面積占比相對(duì)較大,如嬰兒頭頸部體表面積=9%+(12-年齡)%,而成人頭頸部體表面積為9%,所以小兒頭頸部燒傷后發(fā)生休克等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高。
(二)病理生理特點(diǎn)相關(guān)影響
小兒燒傷后代謝率增高更為明顯,能量消耗增加。這是因?yàn)樾禾幱谏L(zhǎng)發(fā)育階段,燒傷后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),甲狀腺素等激素水平變化導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率大幅上升,比成人燒傷后代謝率升高的幅度更大。而且小兒的免疫功能相對(duì)不完善,燒傷后皮膚屏障破壞,更容易發(fā)生感染,感染的風(fēng)險(xiǎn)和程度可能比成人更嚴(yán)重。例如,小兒燒傷后白細(xì)胞的吞噬功能、免疫球蛋白水平等都與成人有差異,使得小兒在燒傷后抗感染能力較弱。
(一)現(xiàn)場(chǎng)急救
1.脫離致傷源:迅速將小兒脫離燒傷源,如火焰燒傷應(yīng)盡快使小兒遠(yuǎn)離火源,脫去燃燒的衣物(若衣物與創(chuàng)面粘連緊密,不可強(qiáng)行撕脫,應(yīng)剪開(kāi));熱液燙傷應(yīng)立即將小兒移離熱源,用大量冷水沖洗創(chuàng)面降溫,一般沖洗時(shí)間為10-30分鐘,以減輕熱力對(duì)組織的進(jìn)一步損傷。2.保持呼吸道通暢:對(duì)于頭面部燒傷伴有呼吸道燒傷可能的小兒,要密切觀察呼吸情況,若有呼吸困難等表現(xiàn),應(yīng)及時(shí)采取措施保持呼吸道通暢,必要時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)等操作,因?yàn)樾旱臍獾老鄬?duì)狹窄,燒傷后水腫等更容易導(dǎo)致氣道梗阻。(二)補(bǔ)液治療
1.補(bǔ)液量計(jì)算:小兒燒傷補(bǔ)液遵循晶體液、膠體液和葡萄糖液的合理搭配。小兒燒傷補(bǔ)液公式為:傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=體重(kg)×燒傷面積(%)×1.8ml(小兒晶體、膠體總量)+生理需要量(60-80ml/kg)。其中晶體液和膠體液的比例一般為2:1,特重度燒傷時(shí)可改為1:1。生理需要量主要用5%葡萄糖溶液補(bǔ)充。例如,一個(gè)10kg體重、燒傷面積為30%的小兒,第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量=10×30×1.8+60×10=540+600=1140ml,其中晶體和膠體總量為540ml,晶體與膠體按2:1分配,即晶體360ml,膠體180ml,生理需要量600ml用5%葡萄糖溶液補(bǔ)充。2.補(bǔ)液速度:補(bǔ)液應(yīng)遵循先快后慢的原則。傷后第一個(gè)8小時(shí)輸入第一個(gè)24小時(shí)計(jì)算總量的一半,剩余一半在后16小時(shí)輸入。要根據(jù)小兒的臨床表現(xiàn)和生命體征等調(diào)整補(bǔ)液速度,如尿量是反映補(bǔ)液是否充足的重要指標(biāo)之一,小兒每小時(shí)尿量應(yīng)維持在1-2ml/kg,若尿量不足,應(yīng)加快補(bǔ)液速度;若尿量過(guò)多,可能補(bǔ)液過(guò)量,需調(diào)整補(bǔ)液方案。(三)創(chuàng)面處理
1.淺度燒傷:對(duì)于小面積的淺Ⅱ度燒傷,可先用碘伏等消毒劑消毒創(chuàng)面,然后外用燒傷膏等藥物,如磺胺嘧啶銀乳膏等,保護(hù)創(chuàng)面,促進(jìn)愈合。對(duì)于面積稍大的淺度燒傷,可采用包扎療法,用無(wú)菌紗布等包扎創(chuàng)面,保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)環(huán)境,有利于創(chuàng)面愈合,包扎時(shí)要注意壓力均勻,避免過(guò)緊影響血液循環(huán)。2.深度燒傷:深度燒傷創(chuàng)面需要及時(shí)處理,對(duì)于符合切痂、削痂手術(shù)指征的小兒深度燒傷,應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療,切除壞死組織,然后根據(jù)情況進(jìn)行皮片移植等修復(fù)創(chuàng)面。例如,Ⅲ度燒傷創(chuàng)面一般需要手術(shù)切痂后植皮,小兒植皮可選擇自體皮移植,若自體皮源不足,可考慮使用異種皮等臨時(shí)覆蓋創(chuàng)面,為自體皮生長(zhǎng)創(chuàng)造條件。在手術(shù)前后都要注意預(yù)防感染,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等。(四)抗感染治療
1.創(chuàng)面感染預(yù)防:保持創(chuàng)面清潔,定期換藥,觀察創(chuàng)面情況,如創(chuàng)面有無(wú)紅腫、滲液、異味等感染跡象。根據(jù)創(chuàng)面情況合理使用外用抗菌藥物,如創(chuàng)面有感染傾向時(shí),可適當(dāng)增加外用抗菌藥物的使用頻率或更換抗菌藥物種類。2.全身感染防治:密切監(jiān)測(cè)小兒的體溫、血常規(guī)等指標(biāo),若懷疑有全身感染,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)等檢查,根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素進(jìn)行治療。但要注意小兒的肝腎功能尚未發(fā)育完全,選用抗生素時(shí)要避免使用對(duì)肝腎功能有嚴(yán)重?fù)p害的藥物,選擇相對(duì)安全的抗生素種類。(五)營(yíng)養(yǎng)支持
小兒燒傷后處于高代謝狀態(tài),需要充足的營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面愈合和生長(zhǎng)發(fā)育。應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食,保證小兒攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食不足的小兒,可采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)優(yōu)先考慮,如通過(guò)鼻胃管等途徑給予小兒配方奶粉等營(yíng)養(yǎng)制劑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要注意循序漸進(jìn),逐漸增加喂養(yǎng)量和濃度。如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足需求,則需要進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng),通過(guò)靜脈途徑補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),但要注意靜脈營(yíng)養(yǎng)的輸注速度和濃度,避免引起小兒代謝紊亂等并發(fā)癥。

楊景哲副主任醫(yī)師
承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 燒傷整形科
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