2025-12-111.8萬
急性腎衰竭治療包括糾正可逆病因,如針對腎前性、腎后性因素分別處理;維持體液平衡,遵循少尿期和多尿期不同補液原則并監(jiān)測相關(guān)指標;飲食營養(yǎng)支持,控制少尿期蛋白質(zhì)攝入、保證多尿期熱量供應;糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),緊急處理高鉀血癥、補充碳酸氫鈉糾正酸中毒等;腎臟替代治療,依據(jù)透析指征選擇血液透析或腹膜透析;還有感染防治和并發(fā)癥處理,老年人和兒童需根據(jù)自身特點調(diào)整相應治療措施。
一、糾正可逆病因
腎前性因素:如血容量不足導致的急性腎衰竭,需積極補充血容量,可靜脈輸注生理鹽水、葡萄糖溶液等。對于心力衰竭引起的腎前性急性腎衰竭,要采取相應措施改善心功能,如使用利尿劑等。老年人由于心腎功能儲備差,在補充血容量時需密切監(jiān)測心肺功能,避免輸液過快過多導致心力衰竭或肺水腫。兒童則要根據(jù)體重等準確計算補液量。
腎后性因素:如尿路結(jié)石、前列腺增生等引起的尿路梗阻,需及時解除梗阻。對于尿路結(jié)石,可根據(jù)結(jié)石大小、部位等選擇體外沖擊波碎石、輸尿管鏡取石等方法;前列腺增生導致梗阻的,可考慮留置導尿管、行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)等。老年男性前列腺增生相對常見,在處理時要考慮其全身狀況,選擇合適的治療方式;兒童出現(xiàn)尿路梗阻多與先天性畸形等有關(guān),需盡早明確并處理。
二、維持體液平衡
補液原則:少尿期應嚴格控制液體入量,遵循“量出為入”的原則,每日進液量=前一日尿量+不顯性失水量-內(nèi)生水。不顯性失水量可按每日500ml/m2計算,內(nèi)生水約400-500ml/m2。例如,兒童根據(jù)體重計算體表面積來確定補液量。多尿期時,由于大量水分丟失,需適當補充液體和電解質(zhì),可口服或靜脈補充,補充量一般為排出量的1/3-1/2。
監(jiān)測指標:需密切監(jiān)測體重、血鈉、中心靜脈壓等指標。體重每日增加不超過0.5kg,血鈉維持在正常范圍,中心靜脈壓保持在正常水平。老年人對容量變化耐受性差,監(jiān)測需更頻繁;兒童則要準確測量體重等指標來調(diào)整補液。
三、飲食營養(yǎng)支持
蛋白質(zhì)攝入:少尿期應限制蛋白質(zhì)攝入,每日蛋白質(zhì)攝入量約0.5g/kg,以優(yōu)質(zhì)蛋白為主,如雞蛋、牛奶、魚肉等。多尿期可逐漸增加蛋白質(zhì)攝入,每日1.0-1.2g/kg。老年人和兒童由于代謝特點不同,蛋白質(zhì)攝入需根據(jù)具體情況調(diào)整,兒童處于生長發(fā)育階段,蛋白質(zhì)攝入要保證營養(yǎng)需求但又不能加重腎臟負擔。
熱量供應:保證足夠的熱量攝入,每日熱量供應約30-35kcal/kg,可通過攝入碳水化合物(如淀粉、糖類)、脂肪等提供,以減少蛋白質(zhì)的分解。
四、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)
高鉀血癥:當血鉀>6.5mmol/L或心電圖出現(xiàn)高鉀表現(xiàn)時,需緊急處理??伸o脈注射10%葡萄糖酸鈣對抗鉀對心臟的毒性;使用5%碳酸氫鈉糾正酸中毒,促使鉀進入細胞內(nèi);使用葡萄糖胰島素溶液促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移;對于嚴重高鉀血癥,可進行透析治療。老年人和兒童高鉀血癥處理需更加謹慎,兒童由于血管細等特點,靜脈注射藥物要注意速度和劑量。
代謝性酸中毒:一般當HCO<15mmol/L時,可靜脈補充5%碳酸氫鈉糾正。根據(jù)二氧化碳結(jié)合力計算補堿量,公式為:補堿量(mmol)=(22-實測HCOmmol/L)×體重(kg)×0.2。但要注意補堿速度不宜過快,以免引起手足抽搐等。
低鈉血癥:輕度低鈉血癥可通過限制水攝入糾正,嚴重低鈉血癥(血鈉<120mmol/L)且有癥狀時,需靜脈補充高滲鹽水。老年人低鈉血癥時要注意防止腦細胞水腫,補鈉速度不宜過快;兒童低鈉血癥要根據(jù)年齡、體重準確計算補鈉量。
五、腎臟替代治療
透析指征:出現(xiàn)急性肺水腫、高鉀血癥(血鉀>6.5mmol/L)、嚴重代謝性酸中毒(HCO<10mmol/L)、無尿2天以上等情況時需進行透析治療。老年人由于各器官功能衰退,對尿毒癥毒素的耐受性差,透析指征可適當放寬;兒童則根據(jù)其病情嚴重程度及腎功能情況及時進行透析評估。
透析方式:包括血液透析、腹膜透析等。血液透析效率高,能迅速清除毒素和多余水分,但對血流動力學影響較大;腹膜透析操作相對簡單,對血流動力學影響小,適用于血流動力學不穩(wěn)定的患者,如老年人、兒童等。
六、其他治療
感染防治:急性腎衰竭患者易發(fā)生感染,要積極尋找感染灶,根據(jù)病原菌選用敏感抗生素,避免使用腎毒性藥物。老年人和兒童免疫力相對較低,預防感染要更加注意,如保持皮膚清潔、口腔衛(wèi)生等。
并發(fā)癥處理:對于出現(xiàn)心力衰竭的患者,要進行抗心力衰竭治療,如使用利尿劑、血管擴張劑等;對于貧血患者,可根據(jù)情況補充促紅細胞生成素等。老年人和兒童出現(xiàn)并發(fā)癥時要綜合考慮其整體狀況進行處理。

張昱主任醫(yī)師
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