2025-12-119882
慢性腎衰竭的評估包括病史采集（問現(xiàn)病史、既往史）、體格檢查（觀一般情況、專科檢查）、實驗室檢查（查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血生化、電解質(zhì)）、影像學(xué)檢查（超聲、CT或MRI）及腎活檢病理檢查（明適應(yīng)證、知意義），不同年齡、性別等患者檢查有側(cè)重，各檢查有相應(yīng)特點及對不同人群的影響。
一、病史采集
1.現(xiàn)病史
詢問患者有無水腫情況，水腫出現(xiàn)的時間、部位等，如是否先從眼瞼開始水腫，然后逐漸波及全身等。了解患者有無乏力、食欲減退、惡心嘔吐等消化道癥狀，這些癥狀在慢性腎衰竭患者中較為常見，且隨著病情進(jìn)展可能逐漸加重。還要關(guān)注患者有無尿量的變化，包括尿量減少（少尿，24小時尿量少于400ml）或增多（夜尿增多，夜間尿量超過750ml或超過全天尿量的1/3）等情況。
對于不同年齡、性別的患者，病史采集需有所側(cè)重。兒童患者要詢問母親孕期情況、出生時有無窒息等情況；女性患者需詢問月經(jīng)史、有無妊娠相關(guān)的腎臟問題等。有特殊生活方式的患者，如長期大量飲酒者需詢問飲酒時長及量，長期服用腎毒性藥物者需詢問藥物名稱及服用時長等。有慢性病史的患者，如高血壓、糖尿病患者，要詳細(xì)詢問病史長短、控制情況等，因為高血壓、糖尿病是慢性腎衰竭常見的基礎(chǔ)病因。
2.既往史
了解患者既往有無腎臟疾病史，如腎小球腎炎、腎盂腎炎等。有無其他系統(tǒng)慢性疾病史，如高血壓病史，高血壓病程越長、控制不佳，越容易導(dǎo)致腎損傷進(jìn)而發(fā)展為慢性腎衰竭；糖尿病病史，糖尿病患者若血糖控制不佳，可引起糖尿病腎病，逐漸進(jìn)展為慢性腎衰竭。
二、體格檢查
1.一般情況
觀察患者的營養(yǎng)狀況，慢性腎衰竭患者常存在營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為消瘦、貧血貌等。測量血壓，多數(shù)慢性腎衰竭患者伴有高血壓，且血壓水平可能較高。
不同年齡患者體格檢查重點不同，兒童患者要注意生長發(fā)育情況，有無生長遲緩等；老年患者要注意有無心腦血管相關(guān)體征，因為慢性腎衰竭患者心血管并發(fā)癥較多。
2.?？茩z查
檢查患者的腎臟大小，可通過超聲等檢查，慢性腎衰竭早期腎臟大小可正常或增大，晚期腎臟縮小。檢查有無腎區(qū)叩擊痛，腎區(qū)叩擊痛提示腎臟可能有炎癥、結(jié)石等病變，但慢性腎衰竭患者腎區(qū)叩擊痛多不明顯。
三、實驗室檢查
1.血常規(guī)
可見血紅蛋白降低，呈正細(xì)胞正色素性貧血，這是因為慢性腎衰竭時腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素減少，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成減少。
兒童患者由于生長發(fā)育需求，貧血表現(xiàn)可能更明顯，需密切關(guān)注血紅蛋白水平；老年患者貧血可能加重其心腦血管缺血缺氧的風(fēng)險。
2.尿常規(guī)
尿蛋白可呈不同程度的陽性，尿沉渣中可出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型等。如慢性腎小球腎炎導(dǎo)致的慢性腎衰竭，尿中可出現(xiàn)較多的紅細(xì)胞、蛋白及各種管型。
不同性別患者尿常規(guī)表現(xiàn)基本相似，但女性患者需注意排除泌尿系統(tǒng)感染等因素對尿常規(guī)結(jié)果的干擾。
3.腎功能檢查
血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）升高，這是反映腎小球濾過功能的重要指標(biāo)。慢性腎衰竭時，腎小球濾過率下降，血肌酐和尿素氮不能正常排出體外，導(dǎo)致其在血液中濃度升高。一般來說，血肌酐升高意味著腎功能已有較明顯的損傷。
對于兒童患者，由于其生長發(fā)育階段肌酐生成量與成人不同，血肌酐的正常范圍與成人不同，需參考兒童腎功能正常范圍標(biāo)準(zhǔn)；老年患者腎功能本身有所減退，血肌酐、尿素氮升高可能更早出現(xiàn)且進(jìn)展較快。
估算腎小球濾過率（eGFR）：通過公式計算eGFR，如MDRD公式或CKD-EPI公式等，eGFR降低是診斷慢性腎衰竭及評估其嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。
4.血生化檢查
血鈣降低、血磷升高，這是因為慢性腎衰竭時腎臟排磷減少，導(dǎo)致血磷升高，而血磷升高又會抑制活性維生素D的合成，影響腸道對鈣的吸收，從而導(dǎo)致血鈣降低。還可能出現(xiàn)血白蛋白降低等情況，因為患者營養(yǎng)狀況差且肝臟合成蛋白功能可能受影響。
兒童患者鈣磷代謝紊亂可能影響骨骼發(fā)育；老年患者鈣磷代謝異?？杉又毓琴|(zhì)疏松等問題。
5.電解質(zhì)檢查
可出現(xiàn)高鉀血癥、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂情況。高鉀血癥可導(dǎo)致心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，低鈉血癥可引起乏力、惡心等不適。不同年齡、生活方式的患者電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)可能不同，如長期大量出汗的患者可能更容易出現(xiàn)低鈉血癥。
四、影像學(xué)檢查
1.超聲檢查
可以觀察腎臟的大小、形態(tài)、實質(zhì)回聲等情況。慢性腎衰竭早期腎臟大小可正?；蛟龃?，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)；晚期腎臟體積縮小，皮質(zhì)變薄。
兒童患者進(jìn)行超聲檢查時需注意超聲檢查的安全性，合理控制檢查時間；老年患者可能存在腹部氣體干擾等情況，影響超聲檢查效果時可考慮其他檢查方法。
2.CT或MRI檢查
對于某些特殊情況，如懷疑腎臟有占位性病變等，可進(jìn)行CT或MRI檢查，進(jìn)一步明確腎臟結(jié)構(gòu)情況。但一般慢性腎衰竭的診斷主要依靠病史、實驗室檢查等，CT或MRI不作為常規(guī)診斷手段。
五、腎活檢病理檢查
1.適應(yīng)證
當(dāng)病因不明確的慢性腎衰竭患者，為了明確病理類型以指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后，可考慮進(jìn)行腎活檢。例如，一些臨床表現(xiàn)不典型的慢性腎衰竭患者，通過腎活檢可能明確是何種腎小球疾病等。
兒童患者進(jìn)行腎活檢需謹(jǐn)慎評估，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，因為兒童腎臟較小，腎活檢有一定風(fēng)險；老年患者腎活檢也需綜合考慮其全身狀況，如凝血功能等，因為老年患者凝血功能可能較差，增加腎活檢出血等風(fēng)險。
2.意義
通過腎活檢病理檢查，可以明確腎臟病變的病理類型，如膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化等，不同的病理類型治療方案和預(yù)后不同。例如，微小病變型腎病在兒童中較為常見，對激素治療反應(yīng)較好；而一些嚴(yán)重的病理類型預(yù)后較差。
李聲宏副主任醫(yī)師
蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科
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8.3 本協(xié)議解釋權(quán)及修訂權(quán)歸江蘇民?？悼萍脊煞萦邢薰舅小?/p>
曹璽
周宗祥
沈達(dá)榮
張萌萌
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徐曉霞
桂曉?
