2025-12-111.1萬(wàn)
妊娠合并急性腎盂腎炎是妊娠期常見嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，其發(fā)病與孕期輸尿管擴(kuò)張蠕動(dòng)減弱、孕激素致平滑肌松弛及上行感染等有關(guān)，有全身及泌尿系統(tǒng)癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查異常，診斷需結(jié)合病史、體格檢查及輔助檢查，對(duì)胎兒和孕婦有不良影響，治療包括一般治療和抗感染治療，預(yù)防要注意孕期衛(wèi)生保健和定期產(chǎn)檢。
妊娠合并急性腎盂腎炎是妊娠期常見的嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。它是指在妊娠期間，腎盂及腎實(shí)質(zhì)發(fā)生的急性感染性疾病。
一、發(fā)病機(jī)制
1.生理結(jié)構(gòu)變化
妊娠期女性的輸尿管會(huì)發(fā)生擴(kuò)張、蠕動(dòng)減弱，這與妊娠子宮的壓迫有關(guān)。隨著妊娠進(jìn)展，子宮增大可能會(huì)壓迫輸尿管，導(dǎo)致尿液引流不暢。例如，妊娠中晚期，子宮增大可使輸尿管在盆腔部分受壓，尿液排出受阻，為細(xì)菌滋生和感染提供了條件。這種生理結(jié)構(gòu)的變化在女性孕期較為常見，尤其是在妊娠中晚期更為明顯，不同年齡、不同妊娠次數(shù)的孕婦都可能出現(xiàn)，但初產(chǎn)婦相對(duì)可能更易受影響，因?yàn)槠涿谀蛳到y(tǒng)的適應(yīng)性可能相對(duì)較差。
孕期孕激素水平升高，會(huì)使輸尿管平滑肌松弛，進(jìn)一步加重尿液引流不暢。孕激素對(duì)平滑肌有松弛作用，這一變化在各個(gè)年齡段的孕婦中都會(huì)發(fā)生，但對(duì)于有既往泌尿系統(tǒng)疾病史的孕婦來(lái)說(shuō)，這種影響可能更為顯著，因?yàn)槠涿谀蛳到y(tǒng)原本可能就存在一定的功能異常，再加上孕期的生理變化，更容易引發(fā)感染。
2.細(xì)菌感染途徑
上行感染是主要的感染途徑，細(xì)菌由尿道上行經(jīng)膀胱、輸尿管到達(dá)腎臟。女性尿道短而直，妊娠期間由于激素等因素，尿道周圍的局部環(huán)境可能發(fā)生變化，例如pH值等改變，使得細(xì)菌更容易滋生。在性生活等情況下，細(xì)菌容易侵入尿道并上行感染。不同生活方式的孕婦，如性生活頻率較高的孕婦，相對(duì)來(lái)說(shuō)感染風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。
血行感染較少見，多由身體其他部位的感染灶經(jīng)血運(yùn)傳播至腎臟，但在妊娠合并急性腎盂腎炎中不是主要的感染途徑。
二、臨床表現(xiàn)
1.癥狀表現(xiàn)
全身癥狀：孕婦可出現(xiàn)高熱，體溫可高達(dá)39℃以上，伴有寒戰(zhàn)、乏力、頭痛等癥狀。不同年齡的孕婦對(duì)高熱的耐受程度可能不同，一般來(lái)說(shuō)，年輕孕婦相對(duì)可能耐受程度稍好，但也需要及時(shí)處理。例如，年輕孕婦可能一開始會(huì)覺得乏力、頭痛，但如果體溫持續(xù)升高，也會(huì)影響其身體機(jī)能和精神狀態(tài)。
泌尿系統(tǒng)癥狀：常有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，同時(shí)可伴有腰痛，腎區(qū)有叩擊痛。這些癥狀在不同妊娠階段的孕婦中都可能出現(xiàn)，但在妊娠中晚期，由于子宮的影響，孕婦描述癥狀可能會(huì)相對(duì)困難一些，需要醫(yī)生仔細(xì)詢問和檢查。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查異常
尿液檢查：尿常規(guī)可見白細(xì)胞、紅細(xì)胞、蛋白尿等。尿沉渣鏡檢可見大量白細(xì)胞，有時(shí)可見白細(xì)胞管型，這對(duì)診斷具有重要意義。不同孕周的孕婦進(jìn)行尿液檢查時(shí)，結(jié)果可能會(huì)有一定差異，但白細(xì)胞管型的出現(xiàn)高度提示腎盂腎炎。
血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，C-反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)也會(huì)升高，反映體內(nèi)存在急性炎癥反應(yīng)。
三、診斷
1.病史采集
詳細(xì)詢問孕婦的妊娠史、泌尿系統(tǒng)疾病史等。例如，詢問孕婦既往是否有泌尿系統(tǒng)感染史，若有既往泌尿系統(tǒng)感染史，那么此次妊娠合并急性腎盂腎炎的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。不同年齡的孕婦，其既往病史的情況可能不同，年輕孕婦可能既往泌尿系統(tǒng)疾病史相對(duì)較少，而經(jīng)產(chǎn)婦可能有更多相關(guān)病史。
了解孕婦的生活方式，如是否有不注意個(gè)人衛(wèi)生、性生活頻繁等情況。生活方式不健康的孕婦，感染風(fēng)險(xiǎn)可能增加。
2.體格檢查
進(jìn)行腎區(qū)叩擊痛檢查等，若腎區(qū)有叩擊痛，提示可能存在腎臟感染。但需要注意與其他可能引起腎區(qū)疼痛的情況相鑒別。
3.輔助檢查
尿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，有助于明確致病菌，并指導(dǎo)抗生素的選擇。通過(guò)尿液細(xì)菌培養(yǎng)可以確定具體的病原菌，不同病原菌對(duì)不同抗生素的敏感性不同，藥敏試驗(yàn)可以為臨床選擇有效的抗生素提供依據(jù)。
四、對(duì)妊娠的影響
1.對(duì)胎兒的影響
高熱可導(dǎo)致子宮收縮，增加流產(chǎn)、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。不同孕周的胎兒對(duì)高熱的耐受性不同，孕早期胎兒各器官處于分化階段，高熱可能影響胎兒的正常發(fā)育，增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)；孕中晚期高熱可能引起胎兒宮內(nèi)窘迫等情況。例如，孕早期孕婦發(fā)生高熱，胎兒神經(jīng)管等重要器官的發(fā)育可能受到影響，增加神經(jīng)管畸形等的發(fā)生概率。
感染可能通過(guò)胎盤影響胎兒，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限等。細(xì)菌產(chǎn)生的毒素等可能影響胎盤的功能，進(jìn)而影響胎兒的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)和生長(zhǎng)發(fā)育，使胎兒體重低于正常孕周的胎兒。
2.對(duì)孕婦自身的影響
若不及時(shí)治療，病情可能進(jìn)一步加重，發(fā)展為腎盂積膿、腎周膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及孕婦生命。孕婦自身的身體狀況在不同年齡階段有所不同，年輕孕婦身體相對(duì)較為強(qiáng)壯，可能在疾病初期癥狀相對(duì)明顯，但如果不及時(shí)干預(yù)，病情進(jìn)展可能更快；而高齡孕婦身體機(jī)能相對(duì)下降，對(duì)感染的耐受能力較差，病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)可能更高。
五、治療原則
1.一般治療
急性期需臥床休息，采取側(cè)臥位，以減輕子宮對(duì)輸尿管的壓迫，促進(jìn)尿液引流。不同妊娠階段的孕婦臥床休息的姿勢(shì)可能需要調(diào)整，例如孕晚期孕婦側(cè)臥位時(shí)需要注意避免壓迫腹部過(guò)甚，以保證胎兒的血供等。
多飲水，增加尿量，以沖洗尿道，減少細(xì)菌滋生。不同年齡和身體狀況的孕婦飲水量需要適當(dāng)調(diào)整，一般建議每日飲水量在2000-3000ml左右，但要根據(jù)孕婦的具體情況，如心腎功能等進(jìn)行調(diào)整。
2.抗感染治療
根據(jù)尿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素。在選擇抗生素時(shí)，要考慮藥物對(duì)胎兒的安全性。例如，青霉素類抗生素在孕期相對(duì)較為安全，可作為首選之一。不同孕周的孕婦對(duì)藥物的選擇有不同的限制，孕早期是胎兒器官形成的關(guān)鍵時(shí)期，用藥需要更加謹(jǐn)慎，而孕中晚期相對(duì)可以選擇相對(duì)安全范圍更廣的抗生素，但仍需嚴(yán)格遵循藥物對(duì)胎兒安全性的評(píng)估。
六、預(yù)防措施
1.孕期衛(wèi)生保健
注意個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰清潔，勤換內(nèi)褲。不同生活方式的孕婦都應(yīng)養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，尤其是性生活前后要注意外陰清潔。
避免憋尿，及時(shí)排尿，減少細(xì)菌在尿道的停留時(shí)間。無(wú)論處于妊娠的哪個(gè)階段，孕婦都應(yīng)養(yǎng)成及時(shí)排尿的習(xí)慣，尤其是在有尿意時(shí)不要刻意憋尿。
2.定期產(chǎn)檢
定期進(jìn)行泌尿系統(tǒng)相關(guān)檢查，如尿常規(guī)等，以便早期發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染等問題并及時(shí)處理。不同孕周的孕婦產(chǎn)檢時(shí)都應(yīng)包括尿常規(guī)檢查，通過(guò)尿常規(guī)可以早期發(fā)現(xiàn)尿液中的異常情況，如白細(xì)胞升高等，從而早期診斷妊娠合并急性腎盂腎炎。
楊彥芳主任醫(yī)師
中日友好醫(yī)院 腎病科
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高玲
楊光
周宗祥
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徐曉霞
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