2025-12-121.3萬(wàn)
腦卒中是一種急性腦血管疾病，分缺血性和出血性兩大類(lèi)，有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率特點(diǎn)。其發(fā)病機(jī)制與血管壁病變、血流動(dòng)力學(xué)改變等有關(guān)，危險(xiǎn)因素包括不可干預(yù)的年齡、性別、遺傳和可干預(yù)的高血壓、高血脂等。臨床表現(xiàn)因類(lèi)型和部位而異，診斷靠病史、體格檢查及輔助檢查，治療分缺血性的再灌注等和出血性的保守或手術(shù)治療，可通過(guò)一級(jí)和二級(jí)預(yù)防降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
一、分類(lèi)
缺血性腦卒中：約占全部腦卒中的70%-80%，是由于腦血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。常見(jiàn)的類(lèi)型有腦梗死，包括動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞等。動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)上，血管壁形成血栓，使血管狹窄或閉塞，進(jìn)而引起相應(yīng)腦組織缺血壞死；腦栓塞則是身體其他部位的栓子隨血液循環(huán)堵塞腦部血管，例如心臟瓣膜病形成的栓子、大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落形成的栓子等堵塞腦血管，導(dǎo)致局部腦組織缺血。
出血性腦卒中：主要包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等。腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，多與高血壓、腦動(dòng)脈硬化、腦血管畸形等因素有關(guān)，高血壓是導(dǎo)致腦出血的重要危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期高血壓會(huì)使腦內(nèi)小動(dòng)脈形成微動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓劇烈波動(dòng)時(shí)，微動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)腦出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血通常是由于腦底部或腦表面的血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起，常見(jiàn)原因有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、腦血管畸形等。
二、發(fā)病機(jī)制
缺血性腦卒中發(fā)病機(jī)制：血管壁病變是基礎(chǔ)，如動(dòng)脈粥樣硬化使血管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄，血液有形成分聚集形成血栓，導(dǎo)致血管閉塞；血流動(dòng)力學(xué)改變，當(dāng)血壓過(guò)低或心臟搏出量減少時(shí)，會(huì)影響腦部血液灌注，易引發(fā)缺血性腦卒中；血液成分改變，如血液黏稠度增高（如脫水、紅細(xì)胞增多癥等情況）、凝血機(jī)制異常（如應(yīng)用抗凝藥物過(guò)量等），都可能促使血栓形成，阻塞腦血管。
出血性腦卒中發(fā)病機(jī)制：以高血壓性腦出血為例，長(zhǎng)期高血壓使腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變、纖維素樣壞死，形成微動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，微動(dòng)脈瘤破裂出血；對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦動(dòng)脈分叉處，由于血管壁結(jié)構(gòu)異常，在血流沖擊等因素下逐漸擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤，最終破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦血管畸形是先天性腦血管發(fā)育異常，血管結(jié)構(gòu)薄弱，也容易破裂出血引發(fā)腦卒中。
三、危險(xiǎn)因素
不可干預(yù)因素：年齡是重要的不可干預(yù)因素，隨著年齡增長(zhǎng)，腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，55歲以后發(fā)病率明顯升高；性別方面，男性患腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)略高于女性；遺傳因素也起一定作用，如果家族中有腦卒中患者，個(gè)體患病風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。
可干預(yù)因素：高血壓是最主要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素，高血壓患者患腦卒中的概率比血壓正常者高得多，長(zhǎng)期高血壓會(huì)損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，進(jìn)而增加缺血性和出血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；高血脂也是重要因素，高脂血癥會(huì)使血液中脂質(zhì)沉積在血管壁，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程；糖尿病患者血糖控制不佳時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血管病變，增加腦卒中發(fā)生幾率；吸煙會(huì)損傷血管內(nèi)皮，影響血管功能，同時(shí)增加血液黏稠度；過(guò)量飲酒會(huì)使血壓升高、血脂紊亂等，從而增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)；缺乏體育活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致體重增加、血脂異常等，也是腦卒中的危險(xiǎn)因素；不合理的飲食結(jié)構(gòu)，如高鹽、高脂、高糖飲食，會(huì)引起血壓升高、血脂異常等，增加腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
四、臨床表現(xiàn)
缺血性腦卒中：不同類(lèi)型和部位的缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)有所差異。一般來(lái)說(shuō)，患者可能在安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病，發(fā)病前可能有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史，表現(xiàn)為短暫的肢體無(wú)力、麻木、言語(yǔ)不清等，癥狀可在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解。典型的腦梗死患者發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲（三偏綜合征）、言語(yǔ)障礙等，如左側(cè)大腦半球病變可能出現(xiàn)失語(yǔ)癥，包括運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)等；椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血可出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等癥狀。
出血性腦卒中：腦出血患者多在活動(dòng)中起病，發(fā)病突然，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙（如嗜睡、昏迷等）以及局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙等，若出血量較大，可迅速出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如劇烈頭痛、嘔吐、雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝征象；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者起病急驟，常表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛，難以忍受，可伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征（頸項(xiàng)強(qiáng)直等），部分患者可有短暫的意識(shí)障礙，也可能出現(xiàn)視力障礙等癥狀。
五、診斷與治療原則
診斷：通過(guò)詳細(xì)的病史采集、體格檢查以及輔助檢查來(lái)診斷。影像學(xué)檢查是重要手段，頭顱CT是腦出血首選的影像學(xué)檢查方法，可迅速明確腦出血的部位、出血量等；對(duì)于缺血性腦卒中，發(fā)病早期頭顱CT可能無(wú)明顯異常，發(fā)病24-48小時(shí)后可顯示低密度梗死灶，而頭顱磁共振成像（MRI）對(duì)缺血性腦卒中的早期診斷價(jià)值更高，能更早發(fā)現(xiàn)腦組織的缺血改變。此外，還可通過(guò)血管造影等檢查明確腦血管的情況，如腦血管造影可清晰顯示腦血管的狹窄、閉塞或動(dòng)脈瘤等情況。
治療原則：缺血性腦卒中強(qiáng)調(diào)早期溶栓、取栓等再灌注治療，發(fā)病時(shí)間在一定范圍內(nèi)（如靜脈溶栓一般要求在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，動(dòng)脈取栓時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)）的適合溶栓或取栓的患者應(yīng)積極進(jìn)行再灌注治療，同時(shí)可給予抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、腦保護(hù)等治療；出血性腦卒中主要是根據(jù)出血量、患者的臨床情況等采取相應(yīng)治療，如出血量較小、病情穩(wěn)定的患者可采取保守治療，包括控制血壓、降低顱內(nèi)壓、止血等；若出血量較大，常需手術(shù)清除血腫，以降低顱內(nèi)壓，挽救患者生命。
六、預(yù)防措施
一級(jí)預(yù)防：針對(duì)未發(fā)生過(guò)腦卒中的人群，積極控制可干預(yù)危險(xiǎn)因素，如積極控制血壓，將血壓控制在合理范圍（一般建議血壓控制在140/90mmHg以下，對(duì)于合并糖尿病或腎病的患者，建議控制在130/80mmHg以下）；合理調(diào)控血脂，使血脂水平達(dá)到理想范圍；積極治療糖尿病，將血糖控制在合適水平；戒煙限酒；合理飲食，保持低鹽、低脂、低糖飲食，多吃蔬菜水果等富含膳食纖維的食物；適量運(yùn)動(dòng)，每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑等；定期進(jìn)行健康體檢，早期發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)因素并及時(shí)干預(yù)。
二級(jí)預(yù)防：針對(duì)已經(jīng)發(fā)生過(guò)腦卒中或有TIA發(fā)作的人群，預(yù)防再次腦卒中發(fā)作。繼續(xù)控制上述可干預(yù)危險(xiǎn)因素，堅(jiān)持長(zhǎng)期服用抗血小板聚集藥物，如阿司匹林等，對(duì)于有明確心房顫動(dòng)等易導(dǎo)致栓塞的患者，可能需要服用抗凝藥物，如華法林、新型口服抗凝藥等；定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)血壓、血脂、血糖等指標(biāo)，以及時(shí)調(diào)整治療方案。
總之，腦卒中是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病，了解其相關(guān)知識(shí)對(duì)于早期識(shí)別、預(yù)防和治療具有重要意義。不同人群應(yīng)根據(jù)自身情況采取相應(yīng)的預(yù)防和保健措施，以降低腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
景筠主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
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