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二尖瓣反流是心臟收縮期左心室血液反流回左心房的疾病，病因包括原發(fā)性（瓣葉、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌病變）和繼發(fā)性（左心室擴大、其他心臟疾?。±砩碛屑毙院吐灾?，臨床表現(xiàn)有相應(yīng)癥狀和體征，可通過超聲心動圖等診斷，治療分急性和慢性，急性需緊急改善癥狀及可能手術(shù)，慢性有藥物和手術(shù)治療。
一、定義
二尖瓣反流是指在心臟收縮期，左心房和左心室之間的二尖瓣關(guān)閉不全，導致左心室的血液反流回左心房的一種心臟疾病。二尖瓣是心臟內(nèi)一個重要的結(jié)構(gòu)，它由瓣葉、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌等組成，其主要功能是保證血液從左心房單向流入左心室，然后在左心室收縮時又能關(guān)閉嚴密，防止血液逆流回左心房。
二、病因
（一）原發(fā)性病因
1.瓣葉病變
風濕性心臟病是常見的引起瓣葉病變導致二尖瓣反流的原因，風濕熱反復發(fā)作會損傷二尖瓣瓣葉，使瓣葉增厚、變形，影響二尖瓣的關(guān)閉功能。例如，在兒童和青少年時期患過風濕熱的人群，成年后較易出現(xiàn)二尖瓣反流相關(guān)病變。
感染性心內(nèi)膜炎可侵犯二尖瓣瓣葉，導致瓣葉出現(xiàn)贅生物等病變，影響瓣葉的正常關(guān)閉，引起反流。這種情況在有心臟基礎(chǔ)疾病、免疫力低下或有靜脈藥癮等人群中更易發(fā)生。
二尖瓣脫垂也屬于瓣葉病變的一種情況，多與先天性因素有關(guān)，部分患者有家族遺傳傾向，瓣葉過長或瓣環(huán)擴張等原因?qū)е露獍暝谑湛s期脫入左心房，引起反流。
2.瓣環(huán)病變
老年退行性變可引起瓣環(huán)擴大，隨著年齡增長，心臟瓣環(huán)結(jié)構(gòu)發(fā)生退變，彈性下降，導致二尖瓣環(huán)擴張，使得二尖瓣關(guān)閉時不能完全對合，從而出現(xiàn)反流。這種情況在老年人群中較為常見，女性相對男性可能有一定的發(fā)病差異，可能與女性激素等因素在一定程度上對心臟結(jié)構(gòu)的保護有關(guān)，但隨著年齡增長，這種保護作用逐漸減弱。
先天性瓣環(huán)發(fā)育異常也可導致二尖瓣反流，在兒童時期可能就會表現(xiàn)出相關(guān)癥狀，與胚胎發(fā)育過程中心臟結(jié)構(gòu)形成異常有關(guān)。
3.腱索和乳頭肌病變
腱索斷裂是導致二尖瓣反流的一個重要原因，可能由感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷等引起。例如，感染性心內(nèi)膜炎的贅生物可能破壞腱索結(jié)構(gòu)，導致腱索斷裂，使二尖瓣失去正常的牽拉固定作用，出現(xiàn)反流。
乳頭肌功能不全或斷裂，乳頭肌主要起牽拉腱索以保證二尖瓣關(guān)閉的作用，冠心病可引起乳頭肌缺血，導致乳頭肌功能不全，進而影響二尖瓣關(guān)閉；心肌梗死等嚴重心臟疾病可能導致乳頭肌斷裂，引起急性嚴重的二尖瓣反流，這種情況起病急，病情兇險。
（二）繼發(fā)性病因
1.左心室擴大
各種原因引起的左心室擴大，如擴張型心肌病，由于心肌病變導致左心室腔逐漸擴大，二尖瓣瓣環(huán)也隨之擴大，使得二尖瓣相對關(guān)閉不全，出現(xiàn)反流。擴張型心肌病的發(fā)生可能與遺傳、感染、中毒等多種因素有關(guān)，不同年齡均可發(fā)病，但以中年人群相對多見，男性發(fā)病率可能略高于女性。
高血壓性心臟病后期，長期高血壓導致左心室后負荷增加，左心室逐漸肥厚、擴大，也會引起二尖瓣反流。高血壓的發(fā)生與年齡、高鹽飲食、肥胖、遺傳等多種因素相關(guān)，隨著年齡增長，高血壓的患病率逐漸升高。
2.其他心臟疾病
先天性心臟病中的一些類型，如室間隔缺損等，可引起左向右分流增加，導致左心室容量負荷過重，進而引起二尖瓣相對反流。先天性心臟病的發(fā)生與胚胎發(fā)育時期母體感染、接觸有害物質(zhì)等因素有關(guān)，不同年齡段的先天性心臟病患者都可能存在，需要根據(jù)具體病情進行評估和處理。
三、病理生理變化
（一）急性二尖瓣反流
當發(fā)生急性二尖瓣反流時，左心房突然接受大量從左心室反流的血液，導致左心房壓力急劇升高。左心房壓力升高會傳導至肺靜脈，引起肺靜脈壓力升高，進而導致肺淤血。患者可能迅速出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，嚴重時可導致急性肺水腫，這是因為肺淤血進一步發(fā)展，肺泡內(nèi)液體滲出增加，影響氣體交換。同時，由于左心室在收縮期射出的血液減少，心輸出量降低，可能引起血壓下降等情況。
（二）慢性二尖瓣反流
慢性二尖瓣反流時，機體有一定的代償機制。左心房可以通過擴張來適應(yīng)逐漸增加的容量負荷，在較長一段時間內(nèi)維持左心房壓力基本正常。同時，左心室可以通過舒張末期容量增加來進行代償性擴張，通過Frank-Starling機制，使每搏輸出量在一定時間內(nèi)保持正常。但長期的容量負荷過重會導致左心室肥厚、擴張，最終發(fā)展為心力衰竭。隨著病情進展，左心室收縮功能逐漸減退，心輸出量下降，患者會出現(xiàn)乏力、活動耐量下降等心力衰竭的表現(xiàn)。
四、臨床表現(xiàn)
（一）癥狀
1.急性二尖瓣反流
患者可迅速出現(xiàn)嚴重呼吸困難，程度較劇烈，患者不能平臥，伴有咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性肺水腫的表現(xiàn)，還可能出現(xiàn)心悸、乏力等癥狀，嚴重時可出現(xiàn)休克表現(xiàn)，如血壓下降、皮膚蒼白、濕冷等。
2.慢性二尖瓣反流
早期患者可能沒有明顯癥狀，隨著病情進展，逐漸出現(xiàn)乏力、活動耐力下降，這是因為心輸出量減少，機體組織灌注不足所致。隨著左心功能進一步減退，出現(xiàn)呼吸困難，開始可能是活動后氣短，逐漸發(fā)展為靜息時呼吸困難，還可能出現(xiàn)腹脹、下肢水腫等右心衰竭的表現(xiàn)，這是因為左心衰竭導致肺循環(huán)淤血，進而影響右心功能，出現(xiàn)體循環(huán)淤血。
（二）體征
1.急性二尖瓣反流
心尖區(qū)可聞及響亮粗糙的收縮期雜音，常為全收縮期雜音，向腋下傳導。同時，可能出現(xiàn)肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，這是因為肺循環(huán)壓力升高所致。患者還可能有脈搏細弱、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭的體征。
2.慢性二尖瓣反流
心尖區(qū)可聞及全收縮期吹風樣雜音，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導。心界向左下擴大，這是因為左心室擴大所致。隨著病情進展，可能出現(xiàn)肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進等體征。
五、診斷方法
（一）超聲心動圖
超聲心動圖是診斷二尖瓣反流的重要檢查方法。通過二維超聲心動圖可以直接觀察二尖瓣的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，如瓣葉的厚度、運動情況，瓣環(huán)的大小等；彩色多普勒超聲可以清晰地顯示反流的血流信號，根據(jù)反流束的起源、范圍等判斷反流的程度。根據(jù)反流面積與左心房面積的比值等指標可以對二尖瓣反流程度進行分級，如輕度反流、中度反流、重度反流等。超聲心動圖對于不同年齡的患者都適用，兒童進行超聲心動圖檢查時需要在安靜狀態(tài)下配合，必要時可使用鎮(zhèn)靜劑等。
（二）X線檢查
對于慢性二尖瓣反流患者，X線檢查可發(fā)現(xiàn)左心房、左心室增大，肺動脈段突出，肺淤血等表現(xiàn)。急性二尖瓣反流時，X線可能顯示肺淤血、肺水腫的表現(xiàn)，如肺紋理增多、模糊，甚至出現(xiàn)KerleyB線等。
（三）心電圖檢查
二尖瓣反流患者的心電圖可能無特異性改變，但在出現(xiàn)左心室肥厚、擴大等情況時，可表現(xiàn)為左心室高電壓、ST-T改變等。不同年齡的患者心電圖表現(xiàn)可能會有一定差異，兒童的心電圖特點與成人有所不同，需要結(jié)合兒童的生理特點進行判斷。
六、治療原則
（一）急性二尖瓣反流
治療的關(guān)鍵是迅速改善患者的癥狀，挽救生命。一般需要采取緊急的醫(yī)療措施，如使用血管擴張劑，減輕心臟的前后負荷，常用藥物有硝普鈉等，但需要密切監(jiān)測血壓等指標。對于嚴重的急性二尖瓣反流，可能需要進行手術(shù)治療，如二尖瓣修補術(shù)或二尖瓣置換術(shù)等，手術(shù)時機的選擇非常關(guān)鍵，需要根據(jù)患者的具體病情迅速評估后決定。
（二）慢性二尖瓣反流
1.藥物治療
對于無癥狀的輕度二尖瓣反流患者，需要定期隨訪，監(jiān)測病情變化。對于有癥狀的患者，根據(jù)病情使用藥物治療。如使用利尿劑減輕水腫，改善呼吸困難等癥狀；使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等藥物，改善心室重構(gòu)，延緩病情進展。這些藥物對于不同年齡的患者都有一定的適用范圍，但需要注意藥物的不良反應(yīng)，如ACEI可能引起干咳等不良反應(yīng)，需要根據(jù)患者的具體情況調(diào)整用藥。
2.手術(shù)治療
對于中重度二尖瓣反流患者，尤其是出現(xiàn)心臟擴大、左心室功能減退等情況時，手術(shù)治療是重要的治療手段。手術(shù)方式包括二尖瓣修補術(shù)和二尖瓣置換術(shù)等。手術(shù)的選擇需要綜合考慮患者的年齡、病情嚴重程度、心臟功能等多種因素。例如，對于年輕患者，盡量選擇二尖瓣修補術(shù)，以保留自身的二尖瓣結(jié)構(gòu)；而對于老年患者或二尖瓣病變嚴重無法修補的患者，則可能需要進行二尖瓣置換術(shù)。
張朝穎主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院 心血管內(nèi)科
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王曉莉
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蔡麗娥
賈秋菊
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