2025-12-185386
混合痔是直腸上下靜脈叢共同曲張形成的靜脈團塊，其病因包括解剖、遺傳、職業(yè)、局部刺激與飲食、肛門靜脈壓力、腹內(nèi)壓力、肛門部感染等因素，臨床表現(xiàn)有便血、痔塊脫垂、疼痛、瘙癢等，診斷可通過肛門視診、直腸指診、肛門鏡檢查，治療分非手術(shù)治療（一般、局部用藥、注射、物理、膠圈套扎等治療）和手術(shù)治療（吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)、外剝內(nèi)扎術(shù)等），特殊人群如孕婦、兒童、老年人患混合痔各有注意事項。
一、混合痔的定義
混合痔是直腸上下靜脈叢共同曲張形成的靜脈團塊。痔內(nèi)、外靜脈叢曲張、擴大，相互溝通吻合，括約肌間溝消失，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者稱為混合痔。
二、混合痔的病因
1.解剖因素：人在站立或坐位時，肛門直腸位于下部，由于重力和臟器的壓迫，靜脈向上回流頗受障礙。直腸靜脈及其分枝缺乏靜脈瓣，血液不易回流，容易瘀積。其血管排列特殊，在不同高度穿過肌層，容易受糞塊壓迫，影響血液回流。靜脈又經(jīng)過黏膜下層的疏松組織，周圍缺乏支架固定，容易擴張屈曲。
2.遺傳因素：靜脈壁先天性薄弱，抗力減低，不能耐受血管內(nèi)壓力，因而逐漸擴張。
3.職業(yè)因素：久站或久坐，長期負重遠行，影響靜脈回流，使盆腔內(nèi)血流緩慢和腹內(nèi)臟器充血，引起痔靜脈過度充盈，靜脈壁張力下降，血管容易瘀血擴張。又因運動不足，腸蠕動減少，糞便下行遲緩，或習(xí)慣性便秘，可以壓迫和刺激靜脈，使局部充血和血液回流障礙，引起痔靜脈內(nèi)壓力升高，靜脈壁抵抗力降低。
4.局部刺激和飲食不節(jié)：肛門部受冷、受熱、便秘、腹瀉、過量飲酒和多吃辛辣食物，都可刺激肛門和直腸，使痔靜脈叢充血，影響靜脈血液回流，以致靜脈壁抵抗力下降。
5.肛門靜脈壓力增高：因肝硬變，肝充血和心臟功能代償不全等，均可使肛門靜脈充血，壓力增高，影響直腸靜脈血液回流。
6.腹內(nèi)壓力增加：因腹內(nèi)腫瘤、子宮腫瘤、卵巢腫瘤、前列腺肥大、妊娠、飲食過飽或蹲廁過久等，都可使腹內(nèi)壓增加，妨礙靜脈的血液回流。
7.肛門部感染：痔靜脈叢先因急慢性感染發(fā)炎，靜脈壁彈性組織逐漸纖維化而變?nèi)?，抵抗力不足，而致擴大曲張，加上其他原因，使靜脈曲張逐漸加重，生成痔塊。
三、混合痔的臨床表現(xiàn)
1.便血：無痛性、間歇性便后有鮮紅色血是其特點，也是內(nèi)痔或混合痔早期常見的癥狀。便血多因糞便擦破黏膜或排糞用力過猛，引起擴張血管破裂出血。輕者多為大便或便紙上帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血，便血數(shù)日后常可自行停止。這對診斷有重要意義。便秘、糞便干硬、飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因。若長期反復(fù)出血，可出現(xiàn)貧血，臨床并不少見，應(yīng)與出血性疾病相鑒別。
2.痔塊脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血后有脫垂，因晚期痔體增大，逐漸與肌層分離，排糞時被推出肛門外。輕者只在大便時脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴重者是稍加腹壓即脫出肛外，如咳嗽，行走等腹壓稍增時，痔塊就能脫出，回復(fù)困難，無法參加勞動。有少數(shù)病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。
3.疼痛：單純性內(nèi)痔無疼痛，少數(shù)有墜脹感，當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫、感染、壞死時，則有不同程度的疼痛。
4.瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔塊脫垂及肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛門周圍往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，病人極為難受。
四、混合痔的診斷
1.肛門視診：用雙手將肛門向兩側(cè)牽開，除一期內(nèi)痔外，其他3期內(nèi)痔多可在肛門視診下見到。對有脫垂者，最好在蹲位排便后立即觀察，這可清楚地看到痔塊大小、數(shù)目及部位的真實情況，特別是診斷環(huán)狀痔，更有意義。
2.直腸指診：內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時，不易捫出，但指診的主要目的是了解直腸內(nèi)有無其他病變，特別是除外直腸癌及息肉。
3.肛門鏡檢查：先觀察直腸黏膜有無充血、水腫、潰瘍、腫塊等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒線上部有無痔，若有，則可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)，此時應(yīng)注意其數(shù)目、大小和部位。
五、混合痔的治療
1.非手術(shù)治療
一般治療：適用于絕大部分的痔，包括血栓性和嵌頓性痔的初期。注意飲食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纖維性食物，多攝入果蔬、多飲水，改變不良的排便習(xí)慣，保持大便通暢，必要時服用緩瀉劑，便后清洗肛門。對于脫垂型痔，注意用手輕輕托回痔塊，阻止再脫出。避免久坐久立，進行適當(dāng)運動，睡前溫?zé)崴珊咤i酸鉀）坐浴等。
局部用藥治療：已被廣泛采用，藥物包括栓劑、膏劑和洗劑，多數(shù)含有中藥成分。
注射療法：對Ⅰ、Ⅱ度出血性內(nèi)痔效果較好。將硬化劑注射于痔核黏膜下層靜脈叢周圍，引起炎癥反應(yīng)及纖維化，從而壓閉曲張的靜脈。1個月后可重復(fù)治療，未愈者可做第二次治療。
物理療法：激光治療、冷凍療法、直流電療法和銅離子電化學(xué)療法、微波熱凝療法、紅外線凝固治療，較少用。
膠圈套扎：套扎痔根部，阻斷其血供以使痔脫落壞死。適用于Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔，對于巨大的內(nèi)痔及纖維化內(nèi)痔更適合。
2.手術(shù)治療
吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)：適用于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔、非手術(shù)治療失敗的Ⅱ度內(nèi)痔和環(huán)狀痔，直腸黏膜脫垂也可采用。其原理是利用特制的吻合器經(jīng)肛門插入直腸，環(huán)形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除同時進行吻合，使脫垂的肛墊上提，恢復(fù)肛墊的正常解剖位置，起“懸吊”作用，同時切斷供應(yīng)痔核的動脈血液分支，起“斷流”作用，從而達到根治的目的。
外剝內(nèi)扎術(shù)：主要適用于Ⅱ、Ⅲ度混合痔。手術(shù)時先切開外痔皮膚，分離曲張的靜脈團，然后在齒狀線附近將內(nèi)痔部分與肛管直腸黏膜做荷包縫合結(jié)扎，切除外痔皮膚和內(nèi)痔部分。
六、特殊人群混合痔的注意事項
1.孕婦：孕期由于腹壓增加等因素易患混合痔。應(yīng)注意避免久站久坐，可適當(dāng)進行散步等輕度活動。飲食上要增加膳食纖維攝入，保持大便通暢，避免便秘。便后用溫水清洗肛門，保持局部清潔。由于孕期用藥需謹慎，一般非手術(shù)治療為主，若病情嚴重需手術(shù)時，要充分評估孕期情況及手術(shù)對胎兒的影響。
2.兒童：兒童混合痔相對少見，多與先天性因素或不良排便習(xí)慣等有關(guān)。要培養(yǎng)兒童良好的排便習(xí)慣，避免長時間蹲廁。飲食上保證營養(yǎng)均衡，多吃蔬菜水果，防止便秘。若出現(xiàn)相關(guān)癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)，一般先采取非手術(shù)治療方法，如調(diào)整飲食、坐浴等，盡量避免過早進行手術(shù)干預(yù)，因為兒童身體處于發(fā)育階段，手術(shù)可能對其造成一定影響。
3.老年人：老年人混合痔患者常伴有其他基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等。在治療時要綜合考慮基礎(chǔ)疾病情況。非手術(shù)治療是首選，如調(diào)整生活方式、局部用藥等。若需手術(shù)，要嚴格評估患者身體狀況，確保能耐受手術(shù)。術(shù)后要加強護理，注意觀察傷口恢復(fù)情況，預(yù)防感染等并發(fā)癥，同時控制基礎(chǔ)疾病，以促進患者康復(fù)。
金淳民主任醫(yī)師
蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科
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