2026-01-121.5萬
腎衰竭分為急性和慢性,急性多因腎前、腎性或腎后因素發(fā)病急,部分可恢復;慢性由慢性腎臟疾病進展而來且不可逆。尿毒癥是腎衰竭終末期,全身各系統(tǒng)有明顯癥狀。實驗室檢查中急、慢性腎衰竭及尿毒癥在血肌酐、尿素氮、血常規(guī)、電解質(zhì)等指標有不同表現(xiàn),影像學檢查慢性腎衰竭及尿毒癥可見腎臟體積縮小等結(jié)構(gòu)改變。治療上急性腎衰竭針對病因?qū)ΠY支持,重者需替代治療;慢性腎衰竭延緩進展,尿毒癥主要靠腎臟替代治療,特殊人群如兒童和老年人在腎衰竭及尿毒癥治療上有各自特點。
一、定義與發(fā)病機制
腎衰竭
腎衰竭是各種原因?qū)е履I臟功能部分或全部喪失的病理狀態(tài)。分為急性腎衰竭和慢性腎衰竭。急性腎衰竭多是由于腎前性因素(如血容量不足、休克等)、腎性因素(如腎小球腎炎、腎小管壞死等)或腎后性因素(如尿路梗阻)引起,發(fā)病較急,腎臟本身的結(jié)構(gòu)在早期可能還未發(fā)生嚴重的不可逆改變,若及時去除誘因,部分腎功能有可能恢復。慢性腎衰竭則是由各種慢性腎臟疾病逐漸進展而來,如慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病等,腎臟結(jié)構(gòu)和功能逐漸不可逆地喪失,是一個緩慢進展的過程。
尿毒癥
尿毒癥是腎衰竭的終末期階段。當慢性腎衰竭持續(xù)進展,腎小球濾過率極度降低,使得機體代謝產(chǎn)生的廢物和過多的水分無法排出體外,體內(nèi)毒素蓄積,水電解質(zhì)和酸堿平衡嚴重紊亂,從而出現(xiàn)一系列全身性的中毒癥狀,此時就進入了尿毒癥階段。
二、臨床表現(xiàn)
腎衰竭
急性腎衰竭:在原發(fā)病基礎上,短時間內(nèi)(數(shù)小時至數(shù)天)出現(xiàn)尿量變化,可表現(xiàn)為少尿(<400ml/d)或無尿(<100ml/d),也有非少尿型急性腎衰竭,尿量無明顯減少,但血肌酐迅速升高。同時可能伴有電解質(zhì)紊亂,如高鉀血癥(表現(xiàn)為心律失常等)、低鈉血癥(乏力、惡心等)等,還可能出現(xiàn)代謝性酸中毒(呼吸深快等)。
慢性腎衰竭:早期可能癥狀不明顯,隨著病情進展,會出現(xiàn)乏力、疲倦、腰酸、食欲減退等全身癥狀,也會有水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的表現(xiàn),如夜尿增多(早期)、水腫或脫水、高鉀或低鉀血癥、代謝性酸中毒等,還會有各系統(tǒng)受累的表現(xiàn),如心血管系統(tǒng)可出現(xiàn)高血壓、心力衰竭;消化系統(tǒng)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等;血液系統(tǒng)可出現(xiàn)貧血等。
尿毒癥
全身各系統(tǒng)都會出現(xiàn)明顯的癥狀。消化系統(tǒng)表現(xiàn)為嚴重的惡心、嘔吐、食欲不振,甚至消化道出血等;心血管系統(tǒng)可出現(xiàn)嚴重的心力衰竭、心律失常、高血壓等;血液系統(tǒng)表現(xiàn)為重度貧血,且不易糾正;神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)失眠、煩躁、抽搐、昏迷等;皮膚會出現(xiàn)瘙癢、干燥、尿素霜沉積等;內(nèi)分泌系統(tǒng)也會紊亂,如甲狀旁腺功能亢進等,還會有代謝紊亂,如糖代謝異常(部分患者出現(xiàn)血糖升高)等。
三、實驗室檢查與影像學檢查
實驗室檢查
腎衰竭
急性腎衰竭:血肌酐和尿素氮短期內(nèi)迅速升高,腎小球濾過率下降,尿常規(guī)可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿等,血常規(guī)可能顯示血紅蛋白正?;蜉p度下降。
慢性腎衰竭:血肌酐、尿素氮持續(xù)升高,腎小球濾過率下降,多有貧血,血紅蛋白低于正常,尿常規(guī)有蛋白尿、血尿等,還可出現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的相關指標異常,如血鉀、血鈉、血鈣、血磷等異常,以及血pH值改變等。
尿毒癥:血肌酐、尿素氮顯著升高,腎小球濾過率極度降低,貧血嚴重,血紅蛋白明顯降低,電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂更為嚴重和典型,如嚴重高鉀或低鉀、鈣磷代謝嚴重紊亂(血磷升高、血鈣降低等)等。
影像學檢查
腎衰竭
急性腎衰竭:超聲檢查可能顯示腎臟大小正常或輕度增大,腎實質(zhì)回聲無明顯異常或輕度增強。
慢性腎衰竭:超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腎臟體積縮小,皮質(zhì)變薄等結(jié)構(gòu)改變。
尿毒癥:影像學檢查同樣可見腎臟體積縮小等慢性腎衰竭的結(jié)構(gòu)改變。
四、治療方法
腎衰竭
急性腎衰竭:治療主要是針對病因治療,如補充血容量糾正腎前性因素,停用腎毒性藥物等腎性因素的處理,解除尿路梗阻等腎后性因素。同時進行對癥支持治療,如糾正電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡、營養(yǎng)支持等,有時需要腎臟替代治療(如血液透析、腹膜透析等)來替代腎臟排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,部分急性腎衰竭患者在去除誘因后腎功能可恢復,不需要長期透析。
慢性腎衰竭:治療包括治療基礎疾病,如控制糖尿病腎病患者的血糖、慢性腎小球腎炎患者的蛋白尿等,延緩慢性腎衰竭的進展。同時進行對癥支持治療,如糾正貧血(使用促紅細胞生成素等)、控制血壓、糾正鈣磷代謝紊亂等,當慢性腎衰竭進展到尿毒癥階段時,需要進行腎臟替代治療,包括血液透析、腹膜透析和腎移植。
尿毒癥
主要治療方法是腎臟替代治療,包括血液透析、腹膜透析和腎移植。血液透析是通過機器將血液引出體外,經(jīng)過透析器清除代謝廢物和多余水分,然后將血液回輸體內(nèi),需要定期到醫(yī)院進行透析治療;腹膜透析是利用腹膜作為半透膜,通過腹腔內(nèi)注入透析液,清除體內(nèi)毒素和多余水分,可在家中進行;腎移植是將健康的腎臟移植到患者體內(nèi),恢復腎臟的正常功能,但需要有合適的供體,并且需要長期服用免疫抑制劑預防排斥反應。同時,在進行腎臟替代治療的同時,也需要進行對癥支持治療,如糾正貧血、控制血壓、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等。
五、特殊人群情況
兒童
腎衰竭:兒童急性腎衰竭多由腎前性因素(如脫水、休克)或先天性泌尿系統(tǒng)畸形等腎后性因素引起,治療上需要更謹慎地糾正血容量等情況,避免使用腎毒性藥物。慢性腎衰竭兒童生長發(fā)育可能受到影響,需要密切監(jiān)測生長指標,在營養(yǎng)支持方面要保證足夠的熱量和營養(yǎng)物質(zhì)攝入,腎臟替代治療的方式選擇需要考慮兒童的生理特點,如腹膜透析可能更適合低齡兒童。
尿毒癥:兒童尿毒癥除了面臨成人尿毒癥的全身癥狀外,生長發(fā)育遲緩是突出問題,需要在腎臟替代治療的基礎上,加強營養(yǎng)支持和生長激素等相關治療來促進生長發(fā)育,同時要密切關注免疫抑制劑在兒童體內(nèi)的代謝和不良反應等情況。
老年人
腎衰竭:老年人急性腎衰竭可能與多種慢性疾病共存,如冠心病、糖尿病等,在治療時要綜合考慮其基礎疾病情況,用藥需更加謹慎,防止藥物相互作用。慢性腎衰竭老年人各器官功能衰退,在治療慢性腎衰竭進展時,要更注重保護殘余腎功能,在腎臟替代治療的選擇上要考慮其身體狀況和生活質(zhì)量等因素。
尿毒癥:老年人尿毒癥患者多合并多種基礎疾病,如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等,在進行腎臟替代治療時,并發(fā)癥的發(fā)生風險相對較高,如心血管并發(fā)癥等,需要更加精細地調(diào)整治療方案,密切監(jiān)測生命體征和各器官功能,在營養(yǎng)支持方面要注意滿足老年人的營養(yǎng)需求同時避免加重心臟等器官負擔。

李聲宏副主任醫(yī)師
蘇州大學附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科
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