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腎功能衰竭分為急性和慢性，急性起病急，有腎前、腎性、腎后等病因，有少尿或無尿期、多尿期、恢復(fù)期表現(xiàn)；慢性起病隱匿，病程長，有原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性等病因，有代謝紊亂及各系統(tǒng)受累表現(xiàn)，診斷通過病史、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，治療根據(jù)類型分別采取去除病因、對癥支持、腎臟替代等措施，慢性還需治療基礎(chǔ)疾病、延緩腎衰、治并發(fā)癥及腎替代治療。
一、定義
腎功能衰竭是各種原因?qū)е履I臟功能部分或全部喪失的病理狀態(tài)。腎臟的主要功能包括生成尿液以排泄代謝廢物、調(diào)節(jié)水-電解質(zhì)和酸堿平衡等。當(dāng)腎功能衰竭發(fā)生時，這些功能無法正常發(fā)揮。
二、分類
（一）急性腎功能衰竭
1.病因及影響因素
腎前性因素：多與血容量不足有關(guān)，例如大量失血、嚴(yán)重脫水、休克等情況。老年人由于身體機(jī)能衰退，血容量調(diào)節(jié)能力下降，更容易因血容量不足引發(fā)腎前性急性腎功能衰竭。長期的慢性疾病導(dǎo)致的營養(yǎng)不良等也可能使老年人血容量儲備降低，增加腎前性急性腎功能衰竭的風(fēng)險。
腎性因素：包括腎小球、腎小管等腎實(shí)質(zhì)病變。比如急性腎小球腎炎，各種病原體感染后引發(fā)免疫反應(yīng)損傷腎小球。藥物中毒也可導(dǎo)致腎性急性腎功能衰竭，一些抗生素等藥物對腎臟有毒性，不同年齡人群對藥物的代謝和耐受不同，兒童的腎臟發(fā)育尚未成熟，對腎毒性藥物更敏感。
腎后性因素：主要是尿路梗阻，如尿路結(jié)石、前列腺增生等。老年人前列腺增生較為常見，是導(dǎo)致腎后性急性腎功能衰竭的一個重要原因，尿路梗阻會使尿液排出受阻，腎盂內(nèi)壓力升高，影響腎臟的濾過功能。
2.特點(diǎn)
起病相對較急，在短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)天）腎功能急劇下降。可出現(xiàn)少尿或無尿、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等表現(xiàn)。
（二）慢性腎功能衰竭
1.病因及影響因素
原發(fā)性腎臟疾病：如慢性腎小球腎炎等，隨著年齡增長，腎臟功能逐漸減退，老年人患慢性腎小球腎炎等原發(fā)性腎臟疾病的概率相對較高。
繼發(fā)性腎臟疾?。喝缣悄虿∧I病，糖尿病患者如果血糖控制不佳，長期高血糖狀態(tài)會損傷腎臟血管和腎小球，隨著病程延長，逐漸發(fā)展為慢性腎功能衰竭。糖尿病在中老年人群中較為常見，是導(dǎo)致慢性腎功能衰竭的重要繼發(fā)性因素。高血壓腎病也是常見的繼發(fā)性原因，長期高血壓會使腎小球內(nèi)高壓，損傷腎小球和腎小管，老年人高血壓患病率高，是高血壓腎病的高危人群。
遺傳性腎臟疾?。喝?a class="blueStyleConten" href="/jibing/1276.shtml" style="display:inline" title="多囊腎">多囊腎等，一些遺傳性腎臟疾病在家族中有遺傳傾向，發(fā)病年齡因具體疾病而異，部分在成年后逐漸出現(xiàn)腎功能減退。
2.特點(diǎn)
起病隱匿，病程較長，腎功能逐漸進(jìn)行性減退，可經(jīng)歷腎功能代償期、失代償期、腎衰竭期和尿毒癥期等階段?；颊邥饾u出現(xiàn)一系列的代謝紊亂、各系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，如貧血、鈣磷代謝紊亂、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥等。
三、臨床表現(xiàn)
（一）急性腎功能衰竭
1.少尿或無尿期
尿量減少，可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心律失常，危及生命。對于兒童來說，高鉀血癥可能影響心臟的正常節(jié)律，導(dǎo)致心跳驟停等嚴(yán)重后果。還可出現(xiàn)代謝性酸中毒，表現(xiàn)為呼吸深快等。
2.多尿期
尿量逐漸增多，此時期易出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂，需要密切監(jiān)測電解質(zhì)水平。
3.恢復(fù)期
腎功能逐漸恢復(fù)，但部分患者可能遺留不同程度的腎功能損害。
（二）慢性腎功能衰竭
1.代謝紊亂
貧血：由于腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素減少，患者出現(xiàn)面色蒼白、乏力等癥狀。兒童患者可能表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩、活動耐力下降等。
鈣磷代謝紊亂：可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨痛等，兒童可能影響骨骼的正常生長發(fā)育。
水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：如鈉、鉀、酸堿平衡紊亂等，不同年齡人群表現(xiàn)有所差異，老年人對電解質(zhì)紊亂的耐受能力較差，可能更快出現(xiàn)頭暈、乏力等不適。
2.各系統(tǒng)受累表現(xiàn)
心血管系統(tǒng)：可出現(xiàn)高血壓、心力衰竭等，老年人本身心血管系統(tǒng)功能就有一定衰退，慢性腎功能衰竭導(dǎo)致的心血管并發(fā)癥會進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)，增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。
消化系統(tǒng)：出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐等，兒童可能影響食欲和營養(yǎng)攝入，進(jìn)而影響生長發(fā)育。
呼吸系統(tǒng)：可出現(xiàn)尿毒癥肺炎等，影響呼吸功能。
四、診斷
（一）急性腎功能衰竭
1.病史采集
詳細(xì)詢問患者的發(fā)病前是否有血容量不足、腎毒性藥物使用、尿路梗阻等情況。對于兒童患者，要了解母親孕期情況、出生時是否有缺氧等情況，以及出生后的喂養(yǎng)、疾病史等。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
血常規(guī)：可了解是否有貧血等情況。血生化檢查：檢測肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)，肌酐和尿素氮升高提示腎功能受損。電解質(zhì)檢查：如血鉀、血鈉等水平。
3.影像學(xué)檢查
超聲檢查：可了解腎臟的大小、形態(tài)等，判斷是否有尿路梗阻等情況。對于兒童患者，超聲檢查相對安全，能較好地觀察腎臟結(jié)構(gòu)。
（二）慢性腎功能衰竭
1.病史采集
了解患者既往腎臟疾病史、慢性疾病史（如糖尿病、高血壓等）。對于老年人，要詳細(xì)詢問長期的健康狀況，包括高血壓、糖尿病的病程和控制情況等。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
腎功能檢查：肌酐、尿素氮持續(xù)升高，腎小球?yàn)V過率下降。血常規(guī)：評估貧血情況。血生化：檢測鈣、磷、甲狀旁腺激素等水平。
3.影像學(xué)檢查
超聲等檢查可發(fā)現(xiàn)腎臟體積縮小等慢性改變。
五、治療原則
（一）急性腎功能衰竭
1.去除病因
針對腎前性因素，補(bǔ)充血容量；對于腎性因素，停用腎毒性藥物等；腎后性因素則解除尿路梗阻，如通過手術(shù)取出尿路結(jié)石、治療前列腺增生等。
2.對癥支持治療
糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，如糾正高鉀血癥可采用鈣劑對抗、葡萄糖加胰島素促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)等方法。對于少尿患者，嚴(yán)格控制液體入量，兒童患者由于體液調(diào)節(jié)能力差，更要精確計算液體入量。
3.腎臟替代治療
如血液透析、腹膜透析等，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒等情況時，需要及時進(jìn)行腎臟替代治療。
（二）慢性腎功能衰竭
1.治療基礎(chǔ)疾病
對于糖尿病腎病患者，嚴(yán)格控制血糖；高血壓腎病患者嚴(yán)格控制血壓，可選用合適的降壓藥物，老年人用藥要考慮其肝腎功能和藥物的不良反應(yīng)。
2.延緩腎功能惡化
低蛋白飲食，根據(jù)患者的腎功能情況制定蛋白質(zhì)攝入量，保證患者營養(yǎng)的同時減少腎臟負(fù)擔(dān)。例如，腎功能不全代償期患者可適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。
3.并發(fā)癥治療
糾正貧血，可使用促紅細(xì)胞生成素等藥物；治療鈣磷代謝紊亂，可使用鈣劑、活性維生素D等藥物。對于心血管并發(fā)癥，要采取相應(yīng)的治療措施，如控制血壓、治療心力衰竭等。
4.腎臟替代治療
當(dāng)患者進(jìn)入尿毒癥期時，可根據(jù)患者情況選擇血液透析、腹膜透析或腎移植等治療方式。腎移植對于合適的患者是一種較好的治療方法，但需要考慮供體等多方面因素，兒童患者腎移植需要考慮免疫抑制治療等特殊問題。
王玉梅主任醫(yī)師
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鈕慧遠(yuǎn)
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周宗祥
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劉枚
薛紅良
夏志銀
王洪霞
桂曉?
徐曉霞
劉健
