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重度顱腦損傷是GCS評(píng)分3-8分的嚴(yán)重顱腦損傷，常見于交通事故、高處墜落、暴力打擊等，有腦組織損傷、顱內(nèi)壓變化等病理生理改變，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、生命體征改變、神經(jīng)系統(tǒng)體征等，通過頭顱CT等診斷，治療需維持生命體征、降低顱內(nèi)壓，預(yù)后差異大，部分留后遺癥，死亡率和致殘率高，早期積極治療可改善預(yù)后。
一、定義
重度顱腦損傷是指由于各種外力作用導(dǎo)致的嚴(yán)重的顱腦組織損傷，通常是指格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）在3-8分之間的顱腦損傷情況。格拉斯哥昏迷評(píng)分通過睜眼反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，總分15分，分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。
二、常見病因
1.交通事故：在交通事故中，頭部受到撞擊是導(dǎo)致重度顱腦損傷的常見原因之一。車輛的碰撞、摔倒等情況都可能使頭部遭受強(qiáng)烈沖擊，從而引發(fā)重度顱腦損傷。例如，高速行駛的車輛發(fā)生碰撞時(shí)，車內(nèi)人員的頭部與車內(nèi)物體或外部物體發(fā)生劇烈碰撞，容易造成重度顱腦損傷。
2.高處墜落：從高處墜落時(shí)，頭部先著地或身體其他部位著地但頭部受到傳導(dǎo)力的影響，都可能導(dǎo)致重度顱腦損傷。比如工人從建筑高處墜落，頭部著地后，強(qiáng)大的沖擊力會(huì)破壞顱腦的正常結(jié)構(gòu)和功能。
3.暴力打擊：頭部被鈍器或銳器打擊，如被重物擊打頭部、被刀具等利器劃傷頭部等情況，都可能造成重度顱腦損傷。例如，在暴力斗毆事件中，頭部被棍棒等擊打，容易導(dǎo)致重度顱腦損傷。
三、病理生理改變
1.腦組織損傷
腦挫裂傷：重度顱腦損傷時(shí)，腦組織會(huì)發(fā)生挫裂傷，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)的出血、水腫、壞死等。例如，撞擊導(dǎo)致局部腦實(shí)質(zhì)的血管破裂出血，周圍腦組織出現(xiàn)水腫，影響腦的正常代謝和功能。
顱內(nèi)血腫：可能出現(xiàn)硬膜外血腫、硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫等。硬膜外血腫通常是由于顱骨骨折撕破腦膜中動(dòng)脈等血管引起，血液積聚在硬膜外腔，壓迫腦組織；硬膜下血腫多因腦皮質(zhì)血管破裂或橋靜脈撕裂所致，血液積聚在硬膜下腔，對(duì)腦組織產(chǎn)生壓迫；腦內(nèi)血腫則是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂出血形成血腫。
2.顱內(nèi)壓變化：由于腦組織損傷、顱內(nèi)血腫等原因，顱內(nèi)壓會(huì)升高。顱內(nèi)壓升高會(huì)進(jìn)一步加重腦組織的缺血缺氧，導(dǎo)致腦的代謝紊亂，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)腦疝，如小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝等，腦疝是重度顱腦損傷患者死亡的重要原因之一。顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)包括頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等，兒童由于顱骨尚未完全骨化，顱內(nèi)壓升高時(shí)可能有前囟膨隆等表現(xiàn)。
四、臨床表現(xiàn)
1.意識(shí)障礙：患者處于昏迷狀態(tài)，且昏迷程度較深，GCS評(píng)分低?；杳詴r(shí)間較長(zhǎng)，可能數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至更長(zhǎng)時(shí)間。例如，GCS評(píng)分為3-5分的患者，長(zhǎng)時(shí)間處于深度昏迷狀態(tài)。
2.生命體征改變
體溫：可能出現(xiàn)體溫異常，如發(fā)熱。這是因?yàn)槟X組織損傷后，體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，或者合并有顱內(nèi)感染等情況。兒童體溫調(diào)節(jié)能力相對(duì)較弱，重度顱腦損傷后體溫異常可能更為明顯。
呼吸：可能出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則，如潮式呼吸、嘆息樣呼吸等。這是由于腦損傷影響了呼吸中樞的功能。
脈搏：脈搏可能變得緩慢，血壓可能升高，這是機(jī)體對(duì)于顱內(nèi)壓升高的一種代償反應(yīng)，但隨著病情進(jìn)展，可能出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降等休克表現(xiàn)。
3.神經(jīng)系統(tǒng)體征：可能出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、瞳孔變化等。例如，一側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失，提示可能有腦疝形成；肢體出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，如一側(cè)肢體無力或不能活動(dòng)等。兒童由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，重度顱腦損傷后的神經(jīng)系統(tǒng)體征表現(xiàn)可能與成人有所不同，需要更加細(xì)致地觀察。
五、診斷方法
1.影像學(xué)檢查
頭顱CT：是診斷重度顱腦損傷的重要手段，可以快速明確顱內(nèi)是否有血腫、腦挫裂傷的部位和范圍等情況。通過頭顱CT能夠清晰看到顱骨骨折、顱內(nèi)血腫的大小、位置等，對(duì)于早期診斷和治療方案的制定具有重要意義。例如，能夠明確硬膜外血腫是凸透鏡形，硬膜下血腫是新月形等不同的影像學(xué)表現(xiàn)。
頭顱MRI：對(duì)于一些細(xì)微的腦組織損傷，如腦挫裂傷早期的輕度改變、彌漫性軸索損傷等，頭顱MRI可能比CT更敏感。但在急診情況下，頭顱CT通常是首選的檢查方法。
2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：通過格拉斯哥昏迷評(píng)分等神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法，評(píng)估患者的意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)體征等，有助于判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。
六、治療原則
1.維持生命體征
保持呼吸道通暢：對(duì)于昏迷患者，要及時(shí)清除口腔分泌物、嘔吐物等，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開，以保證患者的呼吸通暢，維持有效的氣體交換。兒童由于氣道相對(duì)狹窄，更要注意保持呼吸道通暢，防止窒息。
維持循環(huán)穩(wěn)定：監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征，及時(shí)處理休克等循環(huán)不穩(wěn)定的情況。如果有出血等情況，需要進(jìn)行止血等處理。
2.降低顱內(nèi)壓
藥物治療：可以使用甘露醇等脫水藥物，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。甘露醇通過提高血漿滲透壓，使腦組織中的水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕腦水腫。但對(duì)于兒童，要注意甘露醇的劑量和使用頻率，避免引起電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。
手術(shù)治療：如果有顱內(nèi)血腫等情況，需要進(jìn)行手術(shù)清除血腫，如硬膜外血腫清除術(shù)、硬膜下血腫清除術(shù)等。手術(shù)的目的是及時(shí)解除顱內(nèi)血腫對(duì)腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，挽救患者生命。
七、預(yù)后情況
重度顱腦損傷的預(yù)后差異較大，與損傷的嚴(yán)重程度、治療是否及時(shí)有效等因素有關(guān)。部分患者可能會(huì)遺留不同程度的后遺癥，如智力障礙、肢體殘疾、癲癇等。兒童由于其腦組織的可塑性相對(duì)較強(qiáng)，但同時(shí)也面臨著生長(zhǎng)發(fā)育的問題，重度顱腦損傷后的預(yù)后需要綜合考慮其生長(zhǎng)發(fā)育情況以及神經(jīng)功能恢復(fù)情況等多方面因素。總體來說，重度顱腦損傷的死亡率和致殘率都較高，但通過早期積極有效的治療，部分患者可以獲得較好的預(yù)后。
姚玉強(qiáng)副主任醫(yī)師
北京積水潭醫(yī)院 神經(jīng)外科
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八、附則8.1本協(xié)議的訂立、執(zhí)行和解釋及爭(zhēng)議的解決均應(yīng)適用中華人民共和國(guó)法律。
8.2 如本協(xié)議中的任何條款無論因何種原因完全或部分無效或不具有執(zhí)行力，本協(xié)議的其余條款仍應(yīng)有效并且有約束力。
8.3 本協(xié)議解釋權(quán)及修訂權(quán)歸江蘇民?？悼萍脊煞萦邢薰舅?。
張磊
曾海江
崔建軍
楊軍
吳娜
左兆凱
張家潔
沈宏
李淵
丁素芳
張進(jìn)朝
劉海麗
