2026-02-241.5萬(wàn)
肝昏迷又稱肝性腦病，是嚴(yán)重肝病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，發(fā)病機(jī)制涉及氨中毒、神經(jīng)遞質(zhì)變化等，常見誘因有上消化道出血、大量排鉀利尿放腹水等，臨床表現(xiàn)分前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期，診斷依據(jù)相關(guān)表現(xiàn)及檢查，治療包括去除誘因、減少腸內(nèi)毒物生成吸收等，預(yù)防需積極治肝病、避誘因等，不同人群風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對(duì)有別。
一、發(fā)病機(jī)制
1.氨中毒學(xué)說(shuō)：血氨升高是肝性腦病，特別是門體分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。肝臟對(duì)氨的代謝能力減退，當(dāng)發(fā)生門體分流時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，血氨升高，透過(guò)血-腦屏障進(jìn)入腦組織，導(dǎo)致腦功能紊亂。例如，嚴(yán)重肝病患者肝臟合成尿素的能力下降，腸道產(chǎn)氨增多等情況均可使血氨升高。
2.神經(jīng)遞質(zhì)變化：
γ-氨基丁酸/苯二氮（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)：GABA是大腦重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細(xì)菌產(chǎn)生，在肝功能衰竭時(shí)，血腦屏障通透性增加，循環(huán)中GABA可進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)與神經(jīng)元表面的GABA受體結(jié)合，使神經(jīng)元氯離子通道開放，引起神經(jīng)傳導(dǎo)抑制。
假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)：食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸等，在腸道細(xì)菌作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野?，正常時(shí)經(jīng)肝臟代謝清除，肝功能衰竭時(shí)，清除發(fā)生障礙，酪胺和苯乙胺進(jìn)入腦組織，經(jīng)β-羥化酶作用分別形成β-羥酪胺和苯乙醇胺，這兩種物質(zhì)的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動(dòng)或傳遞很少，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。
色氨酸：肝功能衰竭時(shí)，肝臟對(duì)色氨酸的攝取和分解代謝減少，游離色氨酸增多，大量進(jìn)入腦組織，在腦內(nèi)代謝生成5-羥色胺和5-羥吲哚乙酸，二者都是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，參與肝性腦病的發(fā)生。
二、常見誘因
1.上消化道出血：肝硬化患者常合并食管胃底靜脈曲張，曲張靜脈破裂出血后，血液在腸道內(nèi)被細(xì)菌分解產(chǎn)生大量氨，導(dǎo)致血氨升高；同時(shí)，出血引起休克，使肝臟缺氧，進(jìn)一步損害肝功能，誘發(fā)肝昏迷。
2.大量排鉀利尿、放腹水：大量排鉀利尿及放腹水可引起有效循環(huán)血容量減少及大量蛋白質(zhì)和水電解質(zhì)丟失，尤其鉀丟失過(guò)多，可導(dǎo)致代謝性堿中毒，促使NH透過(guò)血-腦屏障，進(jìn)入腦細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用；同時(shí)，血容量減少、腎血流量減少、腎功能減退，也有利于氨的潴留。
3.高蛋白飲食：患者攝入大量蛋白質(zhì)后，經(jīng)腸道細(xì)菌分解產(chǎn)生氨，血氨升高，加重肝性腦病。例如，肝硬化患者如果一次進(jìn)食大量高蛋白食物，就可能誘發(fā)肝昏迷。
4.感染：如肺部感染、自發(fā)性腹膜炎等，感染時(shí)組織分解代謝增強(qiáng)，產(chǎn)氨增多；同時(shí)，發(fā)熱引起呼吸加快、通氣過(guò)度，可導(dǎo)致呼吸性堿中毒，促使NH透過(guò)血-腦屏障；而且感染還可加重肝臟損害。
5.藥物：使用大量利尿劑可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，使用鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥等可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧，加重肝臟損害，從而誘發(fā)肝昏迷。
三、臨床表現(xiàn)
1.前驅(qū)期：輕度性格改變和行為失常，例如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但有時(shí)吐字不清且較緩慢?？捎袚湟順诱痤潱磭诨颊邇杀燮缴?，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，甚至肘與肩關(guān)節(jié)急促而不規(guī)則地?fù)鋼魳佣秳?dòng)。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時(shí)數(shù)天至數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。
2.昏迷前期：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖（如搭積木、用火柴桿擺五角星等）。言語(yǔ)不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽(yáng)性等。撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。
3.昏睡期：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒，醒時(shí)尚可應(yīng)答，但常有神志不清和幻覺。各種神經(jīng)體征持續(xù)存在或加重，肌張力增高，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力，錐體束征陽(yáng)性。撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖有異常波形，錐體束征常呈陽(yáng)性。
4.昏迷期：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)疼痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無(wú)法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過(guò)度。腦電圖明顯異常。
四、診斷與鑒別診斷
1.診斷：主要依據(jù)有嚴(yán)重肝病或廣泛門體側(cè)支循環(huán)；出現(xiàn)精神紊亂、昏睡或昏迷；有肝性腦病的誘因；明顯肝功能損害或血氨增高。撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值。
2.鑒別診斷：需與可引起昏迷的其他疾病相鑒別，如糖尿病昏迷、低血糖昏迷、尿毒癥昏迷、腦血管意外等。通過(guò)詳細(xì)詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血糖、尿素氮、頭顱CT或MRI等）可進(jìn)行鑒別。例如，糖尿病昏迷患者有糖尿病病史，血糖明顯升高；低血糖昏迷患者有低血糖誘因，血糖顯著降低等。
五、治療與預(yù)防
1.治療
去除誘因：如積極控制上消化道出血、防治感染、避免大量排鉀利尿及放腹水、停用可能誘發(fā)肝性腦病的藥物等。
減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收：
限制蛋白質(zhì)攝入：開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，每日供給熱量5000-6700kJ（1200-1600kcal）和足量維生素，以碳水化合物為主要食物，昏迷不能進(jìn)食者可經(jīng)鼻胃管feeding。
清潔腸道：可用生理鹽水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌腸，或口服乳果糖、乳梨醇等，乳果糖可酸化腸道，減少氨的產(chǎn)生和吸收。
口服抗生素：可抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)，減少氨的產(chǎn)生，如新霉素、甲硝唑等，但新霉素長(zhǎng)期使用可致耳毒性和腎毒性，故使用時(shí)間不宜超過(guò)1個(gè)月。
促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝：常用藥物有L-鳥氨酸-L-門冬氨酸，可促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝為尿素排出體外。
調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)：如使用GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑氟馬西尼，但只適用于部分肝性腦病患者。
人工肝：對(duì)于嚴(yán)重肝性腦病患者，人工肝治療可暫時(shí)替代肝臟部分功能，清除血氨及其他毒性物質(zhì)。
肝移植：是治療終末期肝病引起的肝性腦病最有效的方法。
2.預(yù)防
積極治療肝病，如對(duì)肝硬化患者要規(guī)范治療，定期隨訪。
避免肝性腦病的誘因，如合理飲食，避免高蛋白飲食；慎用鎮(zhèn)靜催眠藥等。
對(duì)于有食管胃底靜脈曲張的患者，要注意避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，防止曲張靜脈破裂出血。
不同年齡、性別、生活方式和病史的人群發(fā)生肝昏迷的風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對(duì)措施有所不同。例如，老年患者肝臟功能本身可能有所減退，更要注意避免各種誘因；女性患者在月經(jīng)、妊娠等特殊時(shí)期可能需要特別關(guān)注肝臟情況；有長(zhǎng)期飲酒史的人群要注意酒精對(duì)肝臟的損害，積極戒酒；有基礎(chǔ)肝病病史的人群要嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，定期監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)。對(duì)于兒童肝性腦病，多與遺傳代謝性肝病等有關(guān)，需特別注意早期診斷和特殊的治療及護(hù)理，遵循兒科安全護(hù)理原則，避免使用不適合兒童的藥物等。
徐海峰副主任醫(yī)師
北京協(xié)和醫(yī)院 肝臟外科
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姚軼
劉云云
杜俊秋
張春梅
黃玉紅
劉寶胤
于健
古風(fēng)
高恒嶺
