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高位截癱的診斷包括病史采集與體格檢查、影像學(xué)檢查、電生理檢查及與急性脊髓炎、脊髓腫瘤、脊柱結(jié)核等疾病的鑒別。病史采集需了解受傷史和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時(shí)間及演變過(guò)程;體格檢查包括運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射檢查;影像學(xué)檢查有X線(正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位片)、CT(平掃、三維重建)、MRI;電生理檢查有體感誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位;需與急性脊髓炎(有感染前驅(qū)癥狀、無(wú)骨性結(jié)構(gòu)異常)、脊髓腫瘤(病情進(jìn)展慢、有占位病變)、脊柱結(jié)核(有結(jié)核中毒癥狀、有椎體骨質(zhì)破壞等表現(xiàn))鑒別
一、病史采集與體格檢查
1.病史采集
受傷史:詳細(xì)詢問(wèn)受傷的時(shí)間、地點(diǎn)、致傷原因及受傷時(shí)的體位等。例如高處墜落、交通事故、重物砸傷等不同致傷原因可能提示不同的脊柱損傷機(jī)制,對(duì)于判斷高位截癱的病因有重要意義。不同年齡人群受傷原因有所差異,兒童可能多因意外跌落等,而成年人可能與工作、交通等因素相關(guān)。
神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時(shí)間及演變過(guò)程:了解截癱癥狀是突然出現(xiàn)還是逐漸進(jìn)展,有無(wú)伴隨癥狀如疼痛、大小便失禁等出現(xiàn)的時(shí)間及變化情況。這對(duì)于鑒別是急性脊髓損傷還是慢性脊髓病變等有幫助。
2.體格檢查
運(yùn)動(dòng)功能檢查:檢查肢體的肌力、肌張力。高位截癱患者常表現(xiàn)為損傷平面以下肢體運(yùn)動(dòng)功能喪失或嚴(yán)重減退,通過(guò)肌力分級(jí)(0-5級(jí))來(lái)評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能受損程度。不同年齡的高位截癱患者,由于生長(zhǎng)發(fā)育等因素,其運(yùn)動(dòng)功能表現(xiàn)可能有一定特點(diǎn),例如兒童可能在生長(zhǎng)發(fā)育階段出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的不同情況。
感覺(jué)功能檢查:檢查痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)等感覺(jué)平面,確定感覺(jué)障礙的范圍。感覺(jué)平面的確定對(duì)于定位脊髓損傷節(jié)段非常重要。
反射檢查:包括深反射(如膝跳反射、跟腱反射等)和淺反射(如腹壁反射等)。高位截癱患者常出現(xiàn)深反射亢進(jìn),淺反射減弱或消失等反射異常情況。
二、影像學(xué)檢查
1.X線檢查
脊柱正側(cè)位片:可初步觀察脊柱的骨骼結(jié)構(gòu),如有無(wú)骨折、脫位、脊柱畸形等。對(duì)于因外傷導(dǎo)致的高位截癱,X線能發(fā)現(xiàn)脊柱的骨性改變,如椎體的壓縮骨折、爆裂骨折等。不同年齡人群的脊柱X線表現(xiàn)有差異,兒童脊柱處于生長(zhǎng)發(fā)育階段,骨結(jié)構(gòu)與成年人不同,在解讀X線時(shí)需考慮年齡因素。
過(guò)伸過(guò)屈位片:對(duì)于懷疑有脊柱不穩(wěn)定的情況,可進(jìn)行過(guò)伸過(guò)屈位片檢查,觀察脊柱在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的穩(wěn)定性。
2.CT檢查
CT平掃:能更清晰地顯示脊柱骨折的細(xì)節(jié),如骨折碎片的移位情況、椎管內(nèi)是否有骨塊突入等。對(duì)于判斷脊髓受壓情況有重要價(jià)值,通過(guò)CT可以測(cè)量椎管狹窄程度等指標(biāo)。
CT三維重建:可以從多角度立體顯示脊柱的骨折、脫位情況,有助于更全面地評(píng)估脊柱損傷的形態(tài)。
3.MRI檢查
MRI平掃:是診斷脊髓損傷的重要影像學(xué)方法,能清晰顯示脊髓的形態(tài)、信號(hào)改變,如脊髓水腫、出血、橫斷等情況。通過(guò)MRI可以準(zhǔn)確判斷脊髓損傷的程度和范圍,對(duì)于鑒別是脊髓震蕩、脊髓挫傷還是脊髓斷裂等有重要意義。不同年齡患者的脊髓MRI表現(xiàn)可能因發(fā)育等因素有一定差異,但總體能準(zhǔn)確反映脊髓的病理改變。
三、電生理檢查
1.體感誘發(fā)電位(SEP)
通過(guò)刺激外周神經(jīng),記錄脊髓后索等部位的電位變化,用于評(píng)估脊髓感覺(jué)傳導(dǎo)功能。高位截癱患者SEP可能出現(xiàn)波幅降低或潛伏期延長(zhǎng)等異常表現(xiàn),有助于判斷感覺(jué)神經(jīng)通路的損傷情況。
2.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)
刺激大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū),記錄脊髓前角細(xì)胞及周圍神經(jīng)的電位變化,可評(píng)估脊髓運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)功能。對(duì)于判斷高位截癱患者運(yùn)動(dòng)功能受損的部位和程度有一定幫助。
四、與其他疾病的鑒別
1.急性脊髓炎
臨床特點(diǎn):多有感染前驅(qū)癥狀,起病較急,脊髓損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能障礙,可伴有發(fā)熱等全身癥狀。影像學(xué)檢查脊髓MRI可見(jiàn)病變部位脊髓腫脹,T2加權(quán)像呈高信號(hào)等改變,但一般無(wú)脊柱骨折、脫位等骨性結(jié)構(gòu)異常。與外傷性高位截癱不同,急性脊髓炎多無(wú)明確外傷史,發(fā)病機(jī)制與自身免疫等因素相關(guān)。
2.脊髓腫瘤
臨床特點(diǎn):病情進(jìn)展相對(duì)緩慢,可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的脊髓受壓癥狀,如肢體無(wú)力逐漸加重、感覺(jué)障礙逐漸向上發(fā)展等,常伴有神經(jīng)根性疼痛。影像學(xué)檢查MRI可見(jiàn)脊髓內(nèi)或脊髓外占位性病變,與外傷性高位截癱的急性發(fā)病、有明確外傷史及骨性結(jié)構(gòu)改變等不同。
3.脊柱結(jié)核
臨床特點(diǎn):患者多有結(jié)核中毒癥狀,如低熱、盜汗、乏力等,脊柱X線可見(jiàn)椎體骨質(zhì)破壞、椎間隙狹窄等改變,MRI可顯示脊柱結(jié)核病灶及脊髓受壓情況。與外傷性高位截癱不同,脊柱結(jié)核有結(jié)核病史或接觸史等,且有典型的脊柱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)。

孫慶利副主任醫(yī)師
北京大學(xué)第三醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
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