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肺積水醫(yī)學(xué)上稱胸腔積液，其成因多樣。心血管系統(tǒng)方面，心力衰竭使肺毛細(xì)血管靜水壓升高致液滲出，縮窄性心包炎致靜脈回流受阻使胸腔液生成多；感染性病因中，肺炎旁胸腔積液因肺部感染致胸膜血管通透性增，結(jié)核性胸膜炎由結(jié)核桿菌感染致胸膜免疫及炎癥反應(yīng)生液；腫瘤相關(guān)病因里，原發(fā)性肺癌癌細(xì)胞侵犯或阻塞淋巴管致液，胸膜間皮瘤腫瘤細(xì)胞破壞胸膜結(jié)構(gòu)功能生液；其他病因有低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降致液，自身免疫性疾病致胸膜炎癥反應(yīng)生液。
一、心血管系統(tǒng)相關(guān)病因
1.心力衰竭
當(dāng)患者存在慢性心力衰竭時，尤其是左心衰竭，會導(dǎo)致肺靜脈回流受阻，肺毛細(xì)血管靜水壓升高。正常情況下，肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓維持在一定范圍以保證液體的正常交換，當(dāng)左心衰竭時，左心房壓力升高，進(jìn)而使肺毛細(xì)血管靜水壓升高，超過了膠體滲透壓，液體就會從肺毛細(xì)血管滲出到胸腔，形成胸腔積液。例如，有研究表明，在慢性心力衰竭患者中，相當(dāng)一部分會出現(xiàn)不同程度的胸腔積液，其發(fā)生機(jī)制與上述肺毛細(xì)血管靜水壓升高密切相關(guān)。
對于不同年齡段的心力衰竭患者，處理原則有一定差異。在兒童中，先天性心臟病相關(guān)的心力衰竭導(dǎo)致肺積水相對常見，需要關(guān)注先天性心臟病的類型及病情嚴(yán)重程度，及時評估心臟功能。而在老年人群中，冠心病、高血壓性心臟病等是導(dǎo)致心力衰竭進(jìn)而引起肺積水的常見病因，需要綜合評估心血管整體狀況。
2.縮窄性心包炎
縮窄性心包炎會使心包增厚、僵硬，限制心臟的舒張功能。心臟舒張受限導(dǎo)致靜脈回流受阻，體循環(huán)靜脈壓升高，進(jìn)而影響到胸腔內(nèi)的靜脈回流，使胸腔內(nèi)液體生成增多，形成胸腔積液。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，縮窄性心包炎患者中約半數(shù)以上存在胸腔積液的情況，其病理生理基礎(chǔ)就是心包縮窄引起的靜脈回流障礙。
不同年齡段縮窄性心包炎導(dǎo)致肺積水的表現(xiàn)可能有所不同。老年患者可能同時合并其他基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺疾病等，會使肺積水的臨床表現(xiàn)更不典型，需要仔細(xì)鑒別。兒童患者相對較少見縮窄性心包炎，但如果有先天性心包發(fā)育異常等情況，也可能出現(xiàn)類似問題。
二、感染性病因
1.肺炎旁胸腔積液
當(dāng)肺部發(fā)生細(xì)菌、病毒等感染時，炎癥會波及胸膜。例如肺炎鏈球菌肺炎，炎癥刺激胸膜，使胸膜血管通透性增加，液體滲出增多。細(xì)菌感染時，細(xì)菌及其毒素會導(dǎo)致胸膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，促使胸腔內(nèi)液體形成。研究顯示，在社區(qū)獲得性肺炎患者中，約有一定比例會發(fā)展為肺炎旁胸腔積液，具體比例因研究人群和地域等因素有所差異，但一般在10%-40%左右。
對于兒童肺炎旁胸腔積液，由于兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，感染控制相對成人可能更困難，而且兒童對胸腔積液的耐受程度也與成人不同，需要密切觀察病情變化，及時進(jìn)行胸腔穿刺等檢查和治療。老年患者肺炎旁胸腔積液可能合并基礎(chǔ)肺部疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫等，在治療肺炎的同時，要關(guān)注胸腔積液的情況，因?yàn)榛A(chǔ)疾病可能影響胸腔積液的吸收和病情的轉(zhuǎn)歸。
2.結(jié)核性胸膜炎
結(jié)核分枝桿菌感染胸膜是結(jié)核性胸膜炎導(dǎo)致肺積水的原因。結(jié)核桿菌感染后，會引起胸膜的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致胸膜充血、水腫，血管通透性增加，同時結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物會刺激胸膜產(chǎn)生炎癥，使胸腔內(nèi)滲出大量炎性液體。有流行病學(xué)調(diào)查顯示，在胸腔積液患者中，結(jié)核性胸膜炎占一定比例，尤其是在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)。
不同人群中結(jié)核性胸膜炎導(dǎo)致肺積水的表現(xiàn)有所不同。兒童結(jié)核性胸膜炎可能起病相對隱匿，癥狀不典型，容易被忽視。老年患者由于機(jī)體免疫力下降等因素，可能結(jié)核中毒癥狀不明顯，但肺積水的表現(xiàn)可能相對較重，需要詳細(xì)詢問結(jié)核接觸史等情況，進(jìn)行相關(guān)檢查以明確診斷。
三、腫瘤相關(guān)病因
1.原發(fā)性肺癌
肺癌細(xì)胞可侵犯胸膜，導(dǎo)致胸膜毛細(xì)血管通透性增加，或者阻塞淋巴管，使淋巴回流受阻，從而引起胸腔積液。當(dāng)肺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至胸膜時，會刺激胸膜產(chǎn)生大量液體。例如，非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌都可能出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致肺積水，有研究表明，在肺癌患者中，約有三分之一會出現(xiàn)惡性胸腔積液，其中大部分與腫瘤侵犯胸膜或轉(zhuǎn)移至胸膜有關(guān)。
對于不同年齡段的肺癌患者，治療策略有差異。年輕患者肺癌相對少見，但一旦發(fā)生，肺積水可能提示病情已進(jìn)展到較晚階段，需要綜合評估手術(shù)、化療、靶向治療等多種治療手段。老年肺癌患者肺積水可能合并多種基礎(chǔ)疾病，在治療時要考慮患者的身體耐受性，選擇相對溫和但有效的治療方案。
2.胸膜間皮瘤
胸膜間皮瘤是一種起源于胸膜間皮細(xì)胞的腫瘤，腫瘤細(xì)胞會在胸膜上生長，破壞胸膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致胸腔內(nèi)液體大量產(chǎn)生，形成肺積水。這是一種相對少見但很重要的導(dǎo)致肺積水的腫瘤性病因，其發(fā)病機(jī)制主要與腫瘤細(xì)胞對胸膜的直接侵犯和刺激有關(guān)。
該疾病在各年齡段均可發(fā)生，但中老年患者相對多見。由于其臨床表現(xiàn)不典型，容易被誤診，需要通過病理檢查等手段明確診斷，治療上多采用綜合治療方案，但預(yù)后相對較差。
四、其他病因
1.低蛋白血癥
當(dāng)患者存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良、肝臟疾?。ㄈ绺斡不┑惹闆r時，會導(dǎo)致血漿白蛋白降低。血漿白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的重要物質(zhì)，當(dāng)白蛋白降低時，血漿膠體滲透壓下降，血管內(nèi)的液體就會向組織間隙滲出，包括胸腔。例如，肝硬化患者由于肝臟合成白蛋白功能減退，同時可能伴有門靜脈高壓等因素，更容易出現(xiàn)低蛋白血癥，進(jìn)而導(dǎo)致胸腔積液。
兒童低蛋白血癥導(dǎo)致肺積水可能與先天性營養(yǎng)吸收障礙、遺傳性疾病等有關(guān)，需要關(guān)注兒童的生長發(fā)育情況和營養(yǎng)狀況。老年患者低蛋白血癥常見于慢性消耗性疾病、長期營養(yǎng)不良等情況，在處理肺積水的同時，要積極糾正低蛋白血癥的病因，如治療肝硬化、改善營養(yǎng)狀況等。
2.自身免疫性疾病
像系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病，可累及胸膜。自身免疫性疾病時，機(jī)體的免疫系統(tǒng)錯誤地攻擊自身組織，導(dǎo)致胸膜發(fā)生炎癥反應(yīng)，引起胸腔積液。以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為例，約有10%-50%的患者會出現(xiàn)胸膜受累，表現(xiàn)為胸腔積液等癥狀。
不同自身免疫性疾病在不同年齡段的發(fā)病情況不同。系統(tǒng)性紅斑狼瘡在育齡女性中相對多見，兒童也可能發(fā)病，但相對較少。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在中老年人群中更為常見，這些自身免疫性疾病導(dǎo)致肺積水時，需要根據(jù)具體疾病的活動程度進(jìn)行綜合治療，既要控制自身免疫反應(yīng)，又要處理胸腔積液相關(guān)問題。
印根權(quán)主任醫(yī)師
廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 呼吸科
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