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腎性高血壓是由腎臟疾病引發(fā)的血壓升高，是繼發(fā)性高血壓常見類型，發(fā)病機(jī)制涉及腎素分泌增多、水鈉潴留、腎臟降壓物質(zhì)減少，常見病因有腎實(shí)質(zhì)性疾?。I小球腎炎、多囊腎等）和腎血管性疾?。I動(dòng)脈狹窄等），臨床表現(xiàn)有一般表現(xiàn)及伴隨腎臟疾病表現(xiàn)，診斷包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，治療原則是針對腎臟疾病治療和降壓治療，不同人群如兒童、老年、女性腎性高血壓各有特點(diǎn)及注意事項(xiàng)。
腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制
腎素分泌增多：某些腎臟疾病，如腎動(dòng)脈狹窄等，可使腎臟缺血，刺激腎小球旁器分泌大量腎素。腎素作用于肝臟合成的血管緊張素原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅰ，血管緊張素Ⅰ在肺循環(huán)中經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）的作用轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ。血管緊張素Ⅱ是一種強(qiáng)烈的血管收縮劑，還能刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，醛固酮可促進(jìn)腎小管對鈉的重吸收，導(dǎo)致血容量增加，進(jìn)而使血壓升高。例如，腎動(dòng)脈狹窄患者約80%-90%會出現(xiàn)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增高的情況。
水鈉潴留：腎臟疾病可導(dǎo)致腎臟對水鈉的排泄功能減退，使得體內(nèi)水鈉潴留。當(dāng)體內(nèi)水鈉含量增多時(shí)，血容量增加，心臟的前負(fù)荷加重，心輸出量增加，從而引起血壓升高。比如慢性腎小球腎炎患者，由于腎小球?yàn)V過率下降，腎小管重吸收功能相對正常，導(dǎo)致水鈉潴留，進(jìn)而引發(fā)高血壓。
腎臟分泌的降壓物質(zhì)減少：腎臟能分泌多種降壓物質(zhì)，如前列腺素、緩激肽等。當(dāng)腎臟發(fā)生病變時(shí)，這些降壓物質(zhì)的分泌減少，也會導(dǎo)致血壓升高。例如，慢性腎衰竭患者，腎臟分泌的前列腺素等降壓物質(zhì)減少，使得血壓難以維持在正常水平。
腎性高血壓的常見病因
腎實(shí)質(zhì)性疾病
腎小球腎炎：包括急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎等。急性腎小球腎炎多見于兒童和青少年，常因鏈球菌感染等誘發(fā)，發(fā)病時(shí)腎小球?yàn)V過率降低，水鈉潴留，同時(shí)腎素分泌可能增多，導(dǎo)致血壓升高。慢性腎小球腎炎則是逐漸進(jìn)展的腎臟疾病，隨著病情發(fā)展，腎功能逐漸減退，出現(xiàn)水鈉潴留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活等情況，進(jìn)而引起高血壓。
多囊腎：這是一種遺傳性疾病，腎臟出現(xiàn)多個(gè)囊腫，壓迫腎組織，影響腎臟的正常功能，導(dǎo)致水鈉代謝紊亂和腎素分泌異常，從而引發(fā)高血壓。兒童和成人都可能患病，兒童患者除了高血壓外，還可能伴有生長發(fā)育遲緩等表現(xiàn)；成人患者則可能逐漸出現(xiàn)腎功能減退等情況。
腎血管性疾病
腎動(dòng)脈狹窄：可由動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良等原因引起。動(dòng)脈粥樣硬化是中老年患者腎動(dòng)脈狹窄的常見原因，粥樣斑塊堵塞腎動(dòng)脈，導(dǎo)致腎臟缺血，刺激腎素分泌增多。纖維肌性發(fā)育不良多見于青年女性，主要是腎動(dòng)脈壁的中層病變，引起腎動(dòng)脈狹窄。無論是哪種原因?qū)е碌哪I動(dòng)脈狹窄，都會通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活引發(fā)高血壓。
腎性高血壓的臨床表現(xiàn)
一般表現(xiàn)：腎性高血壓患者的血壓可表現(xiàn)為輕度至重度升高。輕度升高時(shí)可能沒有明顯癥狀，僅在體檢或因其他疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓異常；中重度升高時(shí)可出現(xiàn)頭痛、頭暈、眼花、耳鳴等癥狀。例如，血壓持續(xù)在較高水平的患者，可能會經(jīng)常感到頭部脹痛，尤其在晨起時(shí)可能較為明顯，活動(dòng)后可能稍有緩解，但休息后又可能再次出現(xiàn)。
伴隨腎臟疾病的表現(xiàn)：不同的腎臟疾病還會伴有各自的特征性表現(xiàn)。如腎小球腎炎患者可能伴有蛋白尿、血尿、水腫等表現(xiàn)，蛋白尿可表現(xiàn)為尿液中泡沫增多，水腫可從眼瞼、顏面開始，逐漸發(fā)展至全身；多囊腎患者可在腹部觸及腫大的腎臟，隨著病情進(jìn)展，可能出現(xiàn)腰痛、腹部腫塊、血尿等表現(xiàn)；腎動(dòng)脈狹窄患者可能在上腹部或背部肋脊角處聽到血管雜音等。
腎性高血壓的診斷
病史采集：詳細(xì)詢問患者的腎臟疾病史，包括是否有腎小球腎炎、多囊腎、腎動(dòng)脈狹窄等病史，以及發(fā)病的時(shí)間、病情的發(fā)展過程等。同時(shí)，了解患者的家族史，因?yàn)槎嗄夷I等疾病具有遺傳性。對于兒童患者，要詢問母親孕期的情況等。
體格檢查：測量血壓，雙側(cè)上肢及下肢血壓都要測量，因?yàn)槟I動(dòng)脈狹窄可能導(dǎo)致雙側(cè)血壓差異較大。檢查腹部是否有血管雜音，尤其是上腹部和背部肋脊角處，腎動(dòng)脈狹窄時(shí)可能在此處聽到血管雜音。還需檢查腎臟大小、形態(tài)等，如多囊腎患者可能觸及腫大的腎臟。
實(shí)驗(yàn)室檢查
尿液檢查：包括尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量等。腎性高血壓患者的尿液檢查可能發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿等異常，蛋白尿的程度可反映腎臟病變的嚴(yán)重程度，血尿可分為鏡下血尿和肉眼血尿。
血液檢查：檢測腎功能指標(biāo)，如血肌酐、尿素氮等，了解腎小球?yàn)V過功能。同時(shí)檢測腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)，如腎素活性、血管緊張素Ⅱ、醛固酮等，有助于判斷腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制。例如，腎素活性增高、血管緊張素Ⅱ升高、醛固酮增多常見于腎動(dòng)脈狹窄等腎性高血壓患者。
影像學(xué)檢查
超聲檢查：可以觀察腎臟的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)等，對于多囊腎、腎動(dòng)脈狹窄等疾病有一定的診斷價(jià)值。超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)腎臟內(nèi)的囊腫、腎動(dòng)脈的狹窄情況等。
CT或磁共振血管造影（MRA）：對于腎動(dòng)脈狹窄的診斷具有重要價(jià)值，可以清晰地顯示腎動(dòng)脈的形態(tài)、狹窄部位及程度等。CT血管造影（CTA）和MRA都能較好地顯示腎動(dòng)脈的情況，為腎動(dòng)脈狹窄的診斷提供準(zhǔn)確的依據(jù)。
腎性高血壓的治療原則
針對腎臟疾病的治療：根據(jù)不同的腎臟疾病進(jìn)行相應(yīng)的治療。對于腎小球腎炎患者，可能需要根據(jù)病情使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物進(jìn)行治療，以控制腎小球的炎癥反應(yīng)，減少蛋白尿等；對于多囊腎患者，如果病情較輕，主要是對癥支持治療，如控制血壓、緩解疼痛等，當(dāng)病情進(jìn)展至腎衰竭時(shí)可能需要進(jìn)行腎臟替代治療；對于腎動(dòng)脈狹窄患者，如果是動(dòng)脈粥樣硬化引起的，可考慮進(jìn)行介入治療（如放置支架）或手術(shù)治療以改善腎動(dòng)脈狹窄情況。
降壓治療：選擇合適的降壓藥物控制血壓。常用的降壓藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑等。ACEI和ARB類藥物不僅能降壓，還能保護(hù)腎臟功能，減少蛋白尿，適用于伴有蛋白尿的腎性高血壓患者，但在雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐明顯升高（如超過265μmol/L）的患者中應(yīng)慎用。鈣通道阻滯劑對各種類型的腎性高血壓都有較好的降壓作用，且不影響腎功能；利尿劑可用于有水腫或水鈉潴留的腎性高血壓患者，但要注意電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。
不同人群腎性高血壓的特點(diǎn)及注意事項(xiàng)
兒童腎性高血壓：兒童腎性高血壓多與先天性腎臟疾病、遺傳性腎臟疾病等有關(guān)，如先天性腎發(fā)育不全、多囊腎等。兒童患者在治療時(shí)要特別注意藥物的選擇和劑量，避免使用對兒童腎功能有較大影響的藥物。在降壓治療中，優(yōu)先考慮非藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上選擇合適的降壓藥物，且要密切監(jiān)測兒童的生長發(fā)育情況，因?yàn)楦哐獕嚎赡苡绊憙和纳L發(fā)育。同時(shí)，要積極治療原發(fā)的腎臟疾病，如對于先天性腎發(fā)育不全等疾病，可能需要根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)等治療。
老年腎性高血壓：老年腎性高血壓患者常合并有其他心血管疾病，如冠心病、心力衰竭等。在降壓治療時(shí)要注意降壓不宜過快過低，避免引起重要臟器灌注不足。選擇降壓藥物時(shí)要考慮藥物對其他臟器功能的影響，如某些利尿劑可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，影響心臟功能，在老年患者中使用時(shí)要謹(jǐn)慎，需密切監(jiān)測血鉀等電解質(zhì)水平。同時(shí)，老年患者的腎臟功能可能已經(jīng)減退，使用某些經(jīng)腎臟排泄的降壓藥物時(shí)要調(diào)整劑量。
女性腎性高血壓：女性腎性高血壓患者在妊娠等特殊生理時(shí)期要特別注意。妊娠合并腎性高血壓可能會對孕婦和胎兒的健康造成嚴(yán)重影響，如導(dǎo)致子癇前期、胎兒生長受限等。在妊娠期間，降壓藥物的選擇要更加謹(jǐn)慎，應(yīng)選擇對胎兒影響較小的降壓藥物，如甲基多巴等，同時(shí)要密切監(jiān)測血壓、腎功能及胎兒的情況。
高霞主任醫(yī)師
廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 腎內(nèi)科
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許小進(jìn)
王曉莉
朱海燕
肖新桃
張東
于華
蔡麗娥
張人玲
陳文韜
