2026-02-251.7萬(wàn)
腎功能衰竭分為急性和慢性,急性多有明確誘因、起病急,表現(xiàn)有少尿或無(wú)尿期、多尿期、恢復(fù)期,血液檢查肌酐等短期內(nèi)升高,尿液檢查有相應(yīng)改變,超聲檢查腎大小等有特點(diǎn);慢性既往多有慢性腎病病史、進(jìn)展緩慢,早期有非特異性癥狀,中晚期多系統(tǒng)受累,血液檢查肌酐等慢性升高、有貧血等,尿液檢查有蛋白尿等,超聲檢查腎體積縮小等,CT或MRI檢查可助明確病因,可通過(guò)多方面綜合評(píng)估鑒別急慢性腎功能衰竭。
一、病史特點(diǎn)
急性腎功能衰竭:多有明確的誘因,如急性失血、失液導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足,使腎灌注不足;或應(yīng)用腎毒性藥物、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等情況。起病較急,患者短期內(nèi)腎功能急劇惡化。例如,有患者因外傷大量失血后出現(xiàn)少尿,血肌酐短期內(nèi)迅速升高。不同年齡人群誘因可能不同,兒童可能因先天性泌尿系統(tǒng)畸形、嚴(yán)重感染等導(dǎo)致;老年患者常因基礎(chǔ)疾病多,如冠心病、糖尿病等,在發(fā)生心力衰竭、嚴(yán)重感染時(shí)易出現(xiàn)急性腎衰。
慢性腎功能衰竭:既往多有慢性腎臟疾病病史,如慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化等。病情進(jìn)展相對(duì)緩慢,病程較長(zhǎng),患者可能有長(zhǎng)期的蛋白尿、血尿等表現(xiàn),隨著病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)腎功能減退相關(guān)癥狀。不同年齡階段慢性腎衰病因有差異,兒童慢性腎衰多與先天性腎臟疾病、遺傳性腎病等有關(guān);中老年患者常見病因與糖尿病、高血壓等慢性疾病相關(guān)。
二、臨床表現(xiàn)
急性腎功能衰竭:
少尿或無(wú)尿期:尿量減少,可出現(xiàn)水腫,尤其是眼瞼、下肢等部位水腫,還可能伴有電解質(zhì)紊亂,如高鉀血癥(表現(xiàn)為心律失常、肌無(wú)力等)、低鈉血癥(惡心、嘔吐、嗜睡等)、代謝性酸中毒(深大呼吸等)。不同年齡患者表現(xiàn)可能有差異,兒童急性腎衰時(shí)水腫可能更明顯,且因兒童代謝特點(diǎn),電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)可能更迅速。
多尿期:尿量逐漸增多,此期患者可能出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂情況,身體逐漸恢復(fù),但仍可能有乏力等表現(xiàn)。
恢復(fù)期:腎功能逐漸恢復(fù)正常,癥狀逐漸緩解,但部分患者可能遺留輕度腎功能異常。
慢性腎功能衰竭:
早期:可能僅有乏力、腰酸、夜尿增多等非特異性癥狀,容易被忽視。不同年齡患者早期表現(xiàn)可能不典型,兒童可能表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等。
中晚期:出現(xiàn)貧血(面色蒼白、頭暈、乏力等)、代謝性酸中毒(惡心、嘔吐、呼吸深快)、鈣磷代謝紊亂(骨痛、皮膚瘙癢等)、水電解質(zhì)紊亂等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)。老年慢性腎衰患者可能因基礎(chǔ)疾病多,癥狀相互交織,病情更復(fù)雜。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查
血液檢查:
急性腎功能衰竭:血肌酐、尿素氮短期內(nèi)迅速升高,肌酐清除率下降。血鉀可升高,血鈣降低,血磷升高,血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒。例如,血肌酐在數(shù)天內(nèi)可升高50%以上。兒童急性腎衰時(shí),血肌酐的變化也能反映腎功能的急劇變化,但兒童的正常肌酐范圍與成人不同,需依據(jù)兒童正常參考值判斷。
慢性腎功能衰竭:血肌酐、尿素氮慢性升高,腎小球?yàn)V過(guò)率下降,多有貧血,血紅蛋白降低,血鈣降低,血磷升高,甲狀旁腺激素升高,存在代謝性酸中毒。不同年齡段慢性腎衰患者的血紅蛋白降低程度可能不同,兒童慢性腎衰時(shí)貧血可能更嚴(yán)重,與兒童造血功能及基礎(chǔ)疾病影響有關(guān)。
尿液檢查:
急性腎功能衰竭:尿常規(guī)可見少量蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等,尿比重低且固定,尿鈉含量增高。例如,尿比重多在1.010-1.012之間。兒童急性腎衰時(shí)尿液改變也有其特點(diǎn),如先天性泌尿系統(tǒng)畸形導(dǎo)致的腎衰,尿液中可能有相應(yīng)的異常成分。
慢性腎功能衰竭:尿常規(guī)可見蛋白尿、血尿,尿滲透壓降低,尿蛋白定量可不同程度升高,晚期尿少,尿比重低。不同病因?qū)е碌穆阅I衰尿液改變有差異,糖尿病腎病導(dǎo)致的慢性腎衰,尿液中可能有較多的微量白蛋白等。
四、影像學(xué)檢查
超聲檢查:
急性腎功能衰竭:腎臟大小正?;蛟龃?,實(shí)質(zhì)回聲無(wú)明顯異?;蜉p度增強(qiáng)。兒童急性腎衰時(shí),腎臟超聲可幫助判斷是否有先天性泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常等情況。
慢性腎功能衰竭:腎臟體積縮小,皮質(zhì)變薄,髓質(zhì)回聲增強(qiáng)等。不同病因?qū)е碌穆阅I衰腎臟大小變化有差異,高血壓腎小動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的慢性腎衰,腎臟可能呈對(duì)稱性縮小。
CT或MRI檢查:
急性腎功能衰竭:可幫助排除腎臟器質(zhì)性病變導(dǎo)致的急性腎衰,如腎臟腫瘤、結(jié)石等情況。兒童進(jìn)行CT或MRI檢查時(shí)需考慮輻射劑量等問(wèn)題,要權(quán)衡檢查的必要性和輻射風(fēng)險(xiǎn)。
慢性腎功能衰竭:能更清晰地顯示腎臟的形態(tài)、結(jié)構(gòu)改變,有助于明確慢性腎衰的病因,如是否存在腎臟腫瘤、血管畸形等情況。對(duì)于老年慢性腎衰患者,CT或MRI檢查可更全面評(píng)估腎臟情況,但要注意患者可能存在的基礎(chǔ)疾病對(duì)檢查的影響。
通過(guò)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等多方面綜合評(píng)估,可對(duì)急慢性腎功能衰竭進(jìn)行鑒別。

王玉梅主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 腎內(nèi)科
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