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大便失禁是肛門括約肌失控致糞便不自主流出,常見(jiàn)原因有肛門直腸疾病、神經(jīng)系統(tǒng)病變、盆底肌功能障礙等,臨床表現(xiàn)為糞便不受控排出及伴隨肛周皮膚問(wèn)題等,診斷靠病史采集、體格檢查及輔助檢查,治療分非手術(shù)(排便訓(xùn)練、盆底肌鍛煉、藥物治療)和手術(shù),特殊人群中兒童、老年人、女性有不同情況需關(guān)注及相應(yīng)處理。
常見(jiàn)原因
肛門直腸疾病:
先天性肛門直腸畸形:多見(jiàn)于新生兒,由于胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致肛門直腸結(jié)構(gòu)異常,從而引起大便失禁。例如,先天性肛門閉鎖等情況,胚胎時(shí)期泄殖腔分隔異常,使得肛門直腸發(fā)育不全,出生后就出現(xiàn)不能控制排便的現(xiàn)象。
肛門直腸損傷:外傷(如車禍、墜落等導(dǎo)致的骨盆骨折、會(huì)陰部外傷)、手術(shù)損傷(如直腸癌根治術(shù)、肛瘺手術(shù)等損傷了肛門括約肌或支配括約肌的神經(jīng))都可能引起大便失禁。比如直腸癌根治術(shù)時(shí),為了徹底切除腫瘤,可能會(huì)切除部分肛門括約肌,術(shù)后就可能出現(xiàn)不同程度的大便失禁。
炎癥性腸?。喝鐫冃越Y(jié)腸炎、克羅恩病等。這些疾病會(huì)導(dǎo)致腸道黏膜廣泛受損,腸道功能紊亂,影響排便的控制。例如,潰瘍性結(jié)腸炎患者腸道黏膜長(zhǎng)期處于炎癥狀態(tài),黏液膿血便頻繁,同時(shí)腸道蠕動(dòng)和肛門括約肌的協(xié)調(diào)功能受到影響,容易出現(xiàn)大便失禁。
神經(jīng)系統(tǒng)病變:
中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病:腦血管意外(如腦出血、腦梗死)、腦腫瘤、脊髓損傷等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變會(huì)影響對(duì)排便反射的調(diào)控。例如,脊髓損傷患者,由于脊髓傳導(dǎo)通路受損,大腦對(duì)肛門括約肌的控制信號(hào)無(wú)法正常傳遞,導(dǎo)致肛門括約肌失控,出現(xiàn)大便失禁。
外周神經(jīng)系統(tǒng)病變:如糖尿病性神經(jīng)病變,長(zhǎng)期糖尿病患者如果血糖控制不佳,會(huì)引起外周神經(jīng)病變,影響支配肛門括約肌的神經(jīng)功能,導(dǎo)致肛門括約肌功能障礙,出現(xiàn)大便失禁。
盆底肌功能障礙:
老年人:隨著年齡增長(zhǎng),盆底肌逐漸松弛,肛門括約肌的支撐和控制功能減弱,容易出現(xiàn)大便失禁。尤其是老年女性,在分娩過(guò)程中可能已經(jīng)對(duì)盆底肌造成一定損傷,加上年齡增長(zhǎng),盆底肌進(jìn)一步松弛,更易發(fā)生大便失禁。
肥胖人群:過(guò)度肥胖會(huì)增加盆底肌的負(fù)擔(dān),長(zhǎng)期可導(dǎo)致盆底肌功能下降,引起大便失禁。肥胖者腹部壓力較大,對(duì)肛門直腸的壓迫增加,同時(shí)盆底肌承受的重力負(fù)荷加重,容易出現(xiàn)松弛,影響排便控制。
臨床表現(xiàn)
糞便排出不受控制:可表現(xiàn)為間斷或持續(xù)的糞便不自主流出,輕者可能只是在排氣時(shí)伴有少量糞便溢出,重者則是大量糞便不自主排出。
伴隨癥狀:可能伴有肛周皮膚濕疹、瘙癢,因?yàn)榧S便的刺激導(dǎo)致肛周皮膚炎癥反應(yīng);長(zhǎng)期大便失禁的患者還可能出現(xiàn)心理問(wèn)題,如焦慮、抑郁等,因?yàn)榇蟊闶Ы绊懥巳粘I詈蜕缃换顒?dòng)。
診斷方法
病史采集:詳細(xì)詢問(wèn)患者的排便情況,包括大便失禁的發(fā)生時(shí)間、頻率、誘因,是否有相關(guān)疾病史(如腸道疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、手術(shù)史等)、外傷史等。例如,詢問(wèn)患者是否曾有過(guò)骨盆骨折、腸道手術(shù)等情況,以及這些情況與大便失禁發(fā)生的時(shí)間關(guān)系。
體格檢查:包括肛門指檢,了解肛門括約肌的張力、肛周皮膚情況等;直腸鏡檢查,觀察直腸黏膜是否有病變,如炎癥、潰瘍、腫瘤等;神經(jīng)系統(tǒng)檢查,評(píng)估是否存在神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的排便控制障礙。
輔助檢查:如肛管直腸壓力測(cè)定,可評(píng)估肛門括約肌的功能;排糞造影,了解排便過(guò)程中直腸、肛管的形態(tài)和功能變化;盆底肌電圖檢查,判斷支配盆底肌的神經(jīng)功能是否正常等。
治療原則
非手術(shù)治療:
排便訓(xùn)練:對(duì)于可以配合的患者,進(jìn)行排便訓(xùn)練,幫助建立規(guī)律的排便習(xí)慣。例如,每天定時(shí)讓患者坐在馬桶上嘗試排便,逐漸形成條件反射。
盆底肌鍛煉:指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌收縮鍛煉,如凱格爾運(yùn)動(dòng),增強(qiáng)肛門括約肌的力量。一般每次收縮盆底肌3-5秒,然后放松,重復(fù)10-15次,每天進(jìn)行3-4組。
藥物治療:針對(duì)病因進(jìn)行藥物治療,如炎癥性腸病患者使用氨基水楊酸制劑等控制腸道炎癥;糖尿病性神經(jīng)病變患者控制血糖并使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等。
手術(shù)治療:對(duì)于保守治療無(wú)效的患者,可考慮手術(shù)治療,如肛門括約肌修復(fù)術(shù)、直腸前突修補(bǔ)術(shù)等,但手術(shù)有一定的適應(yīng)證和風(fēng)險(xiǎn),需要嚴(yán)格評(píng)估患者情況后決定。
特殊人群情況
兒童:兒童大便失禁需要特別關(guān)注,可能與先天性肛門直腸畸形、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善等有關(guān)。家長(zhǎng)要注意觀察兒童的排便情況,及時(shí)就醫(yī)。如果是先天性肛門直腸畸形,需要盡早進(jìn)行手術(shù)矯正。同時(shí),要注意兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況,因?yàn)榇蟊闶Ы赡苡绊憼I(yíng)養(yǎng)吸收。
老年人:老年人大便失禁要注重生活護(hù)理,保持肛周皮膚清潔干燥,預(yù)防壓瘡和皮膚感染。可以使用失禁護(hù)理用品,如成人紙尿褲等。同時(shí),積極治療基礎(chǔ)疾病,如控制糖尿病、腦血管疾病等,改善盆底肌功能。
女性:女性在妊娠、分娩過(guò)程中容易出現(xiàn)盆底肌損傷,從而增加大便失禁的風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)后要重視盆底肌康復(fù)訓(xùn)練,如盡早開(kāi)始凱格爾運(yùn)動(dòng)等,預(yù)防大便失禁的發(fā)生。如果已經(jīng)出現(xiàn)大便失禁,要根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)的治療和護(hù)理。

范學(xué)順主任醫(yī)師
中日友好醫(yī)院 肛腸科
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