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急性心力衰竭有基礎(chǔ)心臟疾病史和感染、心律失常、體力過勞或情緒激動、輸液過多過快等誘發(fā)因素；其癥狀包括勞力性、端坐、夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳嗽、咳痰，乏力、疲倦，少尿及腎功能損害等；體征有肺部可聞濕性啰音，心臟有心率加快、舒張期奔馬律及原發(fā)病相應(yīng)體征，還有發(fā)紺、外周水腫、胸腔積液腹腔積液等，不同年齡性別患者表現(xiàn)可能有差異，有基礎(chǔ)疾病人群出現(xiàn)相關(guān)表現(xiàn)應(yīng)警惕。
一、急性心力衰竭的病史
1.基礎(chǔ)心臟疾病史
冠心病：有心肌梗死病史的患者發(fā)生急性心力衰竭的風(fēng)險較高。心肌梗死會導(dǎo)致心肌細胞壞死，心臟的收縮和舒張功能受損，隨著時間推移可能逐漸發(fā)展為心力衰竭，尤其是大面積心肌梗死患者，更易在后續(xù)出現(xiàn)急性心力衰竭發(fā)作。例如，一項大規(guī)模的臨床研究追蹤了心肌梗死患者多年，發(fā)現(xiàn)約有一定比例的患者在心肌梗死后一定時間內(nèi)出現(xiàn)急性心力衰竭，其中與梗死面積較大、心肌受損嚴重程度相關(guān)。
心肌?。簲U張型心肌病患者的心肌結(jié)構(gòu)和功能逐漸異常，心臟擴大，收縮力下降，容易發(fā)生急性心力衰竭。肥厚型心肌病患者如果出現(xiàn)流出道梗阻等情況，也可能誘發(fā)急性心力衰竭發(fā)作。有心肌病家族史或已確診心肌病的患者，需密切關(guān)注急性心力衰竭的發(fā)生。
瓣膜性心臟?。猴L(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的瓣膜病變，如二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全等，隨著瓣膜病變的進展，心臟的負荷增加，最終可引發(fā)急性心力衰竭。例如，二尖瓣狹窄會使左心房壓力升高，進而影響肺循環(huán)，長期可導(dǎo)致肺淤血，急性發(fā)作時可出現(xiàn)急性心力衰竭表現(xiàn)。
先天性心臟?。阂恍┫忍煨孕呐K病患者在成長過程中，心臟結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)改變逐漸明顯，到一定階段可能出現(xiàn)急性心力衰竭。如法洛四聯(lián)癥患者，若出現(xiàn)右向左分流加重等情況，可能誘發(fā)急性心力衰竭。
2.誘發(fā)因素史
感染：呼吸道感染是常見的誘發(fā)急性心力衰竭的因素。細菌或病毒感染可導(dǎo)致發(fā)熱、心率加快，增加心臟的負擔(dān)。例如，肺炎患者由于肺部感染，氣體交換功能受損，心臟需要更努力工作來維持機體氧供，對于本身有基礎(chǔ)心臟疾病的患者，容易誘發(fā)急性心力衰竭發(fā)作。據(jù)統(tǒng)計，因感染誘發(fā)急性心力衰竭的患者中，相當(dāng)一部分是由呼吸道感染引起。
心律失常：快速性心律失常，如心房顫動且心室率過快時，心臟舒張期明顯縮短，影響心室充盈，導(dǎo)致心排出量急劇減少，容易引發(fā)急性心力衰竭。緩慢性心律失常也可能因心排出量不足而誘發(fā)急性心力衰竭。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，許多急性心力衰竭患者在發(fā)作前有心律失常的情況，尤其是快速型心律失常。
體力過勞或情緒激動：過度的體力勞動會使心臟負荷加重，情緒激動時交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，也會增加心臟負擔(dān)。例如，重體力勞動者在從事高強度勞動后，或情緒劇烈波動（如暴怒、過度緊張）后，可能誘發(fā)急性心力衰竭。有基礎(chǔ)心臟疾病的人應(yīng)避免過度勞累和情緒劇烈波動。
輸液過多過快：對于心功能不全的患者，快速大量輸液會使循環(huán)血容量急劇增加，心臟前負荷明顯加重，從而誘發(fā)急性心力衰竭。在臨床治療中，對于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者，輸液速度和量需要嚴格控制，防止因輸液不當(dāng)誘發(fā)急性心力衰竭。
二、急性心力衰竭的表現(xiàn)
1.癥狀
呼吸困難
勞力性呼吸困難：早期表現(xiàn)為在體力活動時出現(xiàn)呼吸困難，休息后可緩解。這是因為體力活動時心臟負荷增加，心功能不全的心臟不能有效地泵血，導(dǎo)致肺淤血加重，引起呼吸困難。例如，患者平時能爬兩層樓，而現(xiàn)在爬一層樓就出現(xiàn)氣短、呼吸困難，休息后可逐漸緩解。
端坐呼吸：病情進一步發(fā)展，患者不能平臥，被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難。端坐位時下肢血液回流減少，肺淤血減輕，同時膈肌下降，胸腔容積增大，有利于呼吸。嚴重的患者可能需要高枕臥位甚至端坐位才能緩解呼吸困難。
夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫坐起，呼吸急促，輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸緩解，重者可伴有咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰等。其發(fā)生機制可能與夜間平臥時靜脈回流增加，肺淤血加重，以及夜間迷走神經(jīng)張力增高，支氣管收縮等因素有關(guān)。
咳嗽、咳痰：咳嗽是常見癥狀，起初可能為干咳，later可出現(xiàn)白色漿液性泡沫狀痰，當(dāng)發(fā)生急性肺水腫時，可咳出大量粉紅色泡沫樣痰。這是因為肺淤血時，肺泡和支氣管黏膜受到刺激，引起咳嗽，而粉紅色泡沫樣痰是由于肺泡毛細血管破裂，滲出血液與呼吸道分泌物混合所致。
乏力、疲倦：由于心排出量減少，組織灌注不足，患者常感到乏力、疲倦，活動耐力明顯下降。這是因為全身各組織器官得不到充足的血液供應(yīng)，代謝功能受到影響。
少尿及腎功能損害：腎臟灌注不足可導(dǎo)致少尿，長期慢性的腎功能損害可能逐漸出現(xiàn)，表現(xiàn)為尿量減少，血肌酐升高等。急性心力衰竭時，腎臟血流重新分布，腎灌注減少，腎小球濾過率下降，從而引起尿量減少。
2.體征
肺部體征：兩肺可聞及濕性啰音，隨著病情加重，濕性啰音可從肺底向上蔓延至全肺。這是因為肺淤血時，肺泡內(nèi)有滲出液，聽診可聞及濕啰音。嚴重時可出現(xiàn)滿肺的濕性啰音，甚至伴有哮鳴音。
心臟體征：心率加快，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，這是由于心室舒張期負荷過重，心室肌張力降低，心室快速充盈時產(chǎn)生振動所致。此外，還可能有原發(fā)病的相應(yīng)體征，如瓣膜性心臟病患者可聞及相應(yīng)瓣膜區(qū)的雜音等。
其他體征：患者可能出現(xiàn)發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)，外周水腫，嚴重時可出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液等。外周水腫是由于體循環(huán)淤血，靜脈回流受阻，液體滲出到組織間隙所致；胸腔積液和腹腔積液也是因為體循環(huán)和肺循環(huán)淤血，導(dǎo)致液體漏出到胸腔和腹腔。
不同年齡、性別的患者在急性心力衰竭表現(xiàn)上可能有一定差異。例如，老年患者可能基礎(chǔ)疾病較多，癥狀可能不典型，呼吸困難表現(xiàn)可能不如年輕患者典型，而更易出現(xiàn)倦怠、乏力等非特異性癥狀；女性患者在某些情況下可能因激素等因素影響，表現(xiàn)可能與男性有所不同，但總體核心表現(xiàn)是呼吸困難、乏力等相關(guān)癥狀和相應(yīng)體征。對于有基礎(chǔ)心臟疾病的人群，尤其是存在上述病史相關(guān)情況的人，若出現(xiàn)類似上述表現(xiàn)，應(yīng)高度警惕急性心力衰竭的可能，及時就醫(yī)進行相關(guān)檢查以明確診斷。
王偉民主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科
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