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腦膿腫是嚴(yán)重顱內(nèi)感染性疾病,病因有耳源性、血源性等,病理分急性腦炎、化膿、包膜形成期,表現(xiàn)有全身感染、顱內(nèi)壓增高及局灶性癥狀,診斷靠影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查,治療包括抗生素和手術(shù),預(yù)后與多種因素相關(guān),早期及時治預(yù)后較好,否則可致嚴(yán)重后果及后遺癥。
一、病因
1.感染來源
耳源性:約占腦膿腫的一半,多見于慢性中耳炎、乳突炎患者,細(xì)菌可經(jīng)破壞的鼓室蓋、鼓竇入顱,引起顳葉或小腦膿腫。兒童由于乳突氣房發(fā)育良好,感染更易通過未閉合的骨縫侵入顱內(nèi)。
血源性:身體其他部位感染灶的細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)播散至腦部,常見的原發(fā)感染灶有胸部的化膿性疾患(如肺炎、肺膿腫)、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、皮膚癤癰等。先天性心臟病患者,細(xì)菌更易通過缺損的心內(nèi)膜進(jìn)入血液循環(huán)到達(dá)腦部引發(fā)膿腫。
鼻源性:鼻腔、鼻竇的感染可通過篩竇、蝶竇等與顱內(nèi)的解剖通道侵入顱內(nèi),引起額葉底部或篩竇附近的膿腫,多見于鼻竇炎患者。
創(chuàng)傷性:顱腦開放性損傷,如彈片、碎骨片等異物進(jìn)入顱內(nèi),將細(xì)菌直接帶入腦內(nèi),可導(dǎo)致腦膿腫。戰(zhàn)傷或工傷中此類情況較常見,受傷后未及時清創(chuàng)或清創(chuàng)不徹底易引發(fā)感染。
隱源性:部分腦膿腫找不到明確的感染源,可能是原發(fā)感染灶很輕微,機(jī)體抵抗力較強(qiáng),感染局限化而形成膿腫。
2.致病菌:常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等,不同感染來源的致病菌有所差異,耳源性腦膿腫多為鏈球菌或變形桿菌感染;血源性腦膿腫以金黃色葡萄球菌多見。
二、病理過程
1.急性腦炎期:細(xì)菌侵入腦實(shí)質(zhì)后,引起局部腦組織充血、水腫,大量中性粒細(xì)胞浸潤,隨后發(fā)生壞死、液化,形成化膿灶,周圍有腦水腫。此期患者可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、乏力等全身感染癥狀,以及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)如頭痛加劇、嘔吐等。
2.化膿期:化膿灶進(jìn)一步擴(kuò)大,多個小膿腔融合成大膿腔,周圍形成炎性肉芽組織,此時膿腫包膜尚未完全形成,仍有明顯的腦水腫,顱內(nèi)壓增高癥狀更為明顯,可出現(xiàn)意識障礙、抽搐等。
3.包膜形成期:一般在感染后1-2周,炎性肉芽組織逐漸形成包膜,包膜由纖維結(jié)締組織、增生的毛細(xì)血管和炎性細(xì)胞組成,此時膿腫相對局限,但顱內(nèi)壓增高依然存在,若膿腫靠近腦表面,可能會出現(xiàn)局部定位體征,如累及運(yùn)動區(qū)可導(dǎo)致肢體偏癱等。
三、臨床表現(xiàn)
1.全身感染癥狀:急性期患者多有發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌肉酸痛等全身感染中毒癥狀,體溫可高達(dá)39℃以上。隨著病情進(jìn)展,體溫可呈弛張熱或稽留熱。
2.顱內(nèi)壓增高癥狀:表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫。頭痛通常較為劇烈,呈持續(xù)性,可伴有惡心、嘔吐,且嘔吐多為噴射性。隨著病情發(fā)展,顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高,可出現(xiàn)意識障礙,如嗜睡、昏迷等。嬰幼兒患者由于囟門未閉,顱內(nèi)壓增高可表現(xiàn)為前囟飽滿、張力增高。
3.局灶性癥狀:根據(jù)膿腫所在部位不同,出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。例如,額葉膿腫可出現(xiàn)精神癥狀(如性格改變、表情淡漠、記憶力減退等)、運(yùn)動性失語等;顳葉膿腫可出現(xiàn)對側(cè)同向性偏盲、精神癥狀等;小腦膿腫可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、行走不穩(wěn)等。
四、診斷
1.影像學(xué)檢查
頭顱CT:是診斷腦膿腫的重要方法,急性期表現(xiàn)為邊界不清的低密度區(qū),伴有環(huán)狀強(qiáng)化;膿腫形成期可見完整的環(huán)狀強(qiáng)化影,周圍水腫明顯。
頭顱MRI:對腦膿腫的診斷價值更高,尤其是在早期膿腫尚未完全形成包膜時,能更清晰地顯示病變范圍及周圍水腫情況,膿腫在MRI上表現(xiàn)為T1加權(quán)像低信號、T2加權(quán)像高信號,包膜形成后可見環(huán)形強(qiáng)化。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計數(shù)升高,中性粒細(xì)胞比例增加。腰椎穿刺可測定顱內(nèi)壓,了解腦脊液情況,但在顱內(nèi)壓明顯增高時,腰椎穿刺有引發(fā)腦疝的風(fēng)險,需謹(jǐn)慎進(jìn)行。腦脊液檢查可見白細(xì)胞數(shù)增多,蛋白含量升高,糖和氯化物含量可正?;蚪档?。
五、治療
1.抗生素治療:根據(jù)病原菌的類型選用敏感的抗生素,在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來之前,可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素??股厥褂靡懔俊⒆惘煶蹋话阈枋褂脭?shù)周甚至數(shù)月,以徹底殺滅病原菌,控制感染。
2.手術(shù)治療
穿刺抽膿術(shù):適用于膿腫位置較深或位于重要功能區(qū),手術(shù)風(fēng)險較大的患者,通過穿刺針將膿腫內(nèi)的膿液抽出,必要時可注入抗生素沖洗膿腔。
膿腫切除術(shù):對于膿腫包膜形成良好、位置較表淺且易于切除的膿腫,可采用膿腫切除術(shù),徹底清除膿腫及包膜,是根治腦膿腫的有效方法。
六、預(yù)后
腦膿腫的預(yù)后與多種因素有關(guān),如感染的病原菌、膿腫發(fā)現(xiàn)的早晚、治療是否及時有效以及患者的機(jī)體狀況等。早期診斷、及時治療的患者預(yù)后相對較好,部分患者可完全恢復(fù);若診斷不及時或治療不當(dāng),可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,如腦疝、腦積水等,甚至危及生命,存活者也可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,如偏癱、失語、智力減退等。兒童患者由于機(jī)體抵抗力相對較強(qiáng),但神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完全,預(yù)后情況需密切關(guān)注,部分可能影響生長發(fā)育及神經(jīng)功能。

鄒哲偉副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科
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