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顱腦損傷是頭部受外力致頭皮、顱骨、腦組織損傷，按部位分頭皮、顱骨、腦組織損傷，有意識障礙、頭痛嘔吐等癥狀，通過體格檢查（神經(jīng)系統(tǒng)、頭部檢查）和輔助檢查（頭顱CT、MRI）診斷，治療包括一般處理（臥床休息、病情觀察）、對癥治療（降顱壓、控癲癇）、手術(shù)治療（顱骨骨折復(fù)位、顱內(nèi)血腫清除），不同年齡患者表現(xiàn)、檢查及治療有差異，預(yù)后與多種因素相關(guān)。
一、定義
顱腦損傷是指頭部受到外力作用而導(dǎo)致的損傷，包括頭皮、顱骨和腦組織的損傷，是一種常見且嚴(yán)重的創(chuàng)傷，可由交通事故、高處墜落、暴力打擊等多種原因引起。
二、分類
（一）按損傷部位分類
1.頭皮損傷：包括頭皮擦傷、挫傷、裂傷和撕脫傷等。頭皮血管豐富，裂傷后出血較多，但一般不會危及生命，但如果處理不及時可能會引起感染等并發(fā)癥。不同年齡人群頭皮損傷的表現(xiàn)可能有所不同，兒童頭皮相對較嫩，更容易出現(xiàn)撕脫傷等情況；老年人頭皮彈性差，裂傷后愈合能力相對較弱。
2.顱骨損傷：分為顱骨骨折，如線性骨折、凹陷性骨折等。線性骨折如果沒有合并顱內(nèi)損傷，一般不需要特殊治療，但需要密切觀察病情變化；凹陷性骨折如果凹陷深度較大，壓迫腦組織，則需要手術(shù)治療。顱骨損傷的發(fā)生與外力的大小、方向等因素有關(guān)，生活方式中如果從事高風(fēng)險活動（如極限運動等）則更容易發(fā)生顱骨損傷。
3.腦組織損傷：可分為腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。腦震蕩是較輕的腦損傷，主要表現(xiàn)為短暫的意識障礙和逆行性遺忘，一般休息一段時間可恢復(fù)；腦挫裂傷是腦組織的實質(zhì)性損傷，患者可能出現(xiàn)意識障礙、頭痛、嘔吐等癥狀，病情輕重不一；顱內(nèi)血腫根據(jù)部位不同分為硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫等，血腫可壓迫腦組織，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時可危及生命。不同病史的患者發(fā)生腦組織損傷的后果可能不同，有腦血管基礎(chǔ)疾病的患者發(fā)生顱內(nèi)血腫后病情可能進(jìn)展更迅速。
三、癥狀表現(xiàn)
（一）一般癥狀
1.意識障礙：腦震蕩患者多表現(xiàn)為短暫的意識喪失，一般不超過半小時；腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫患者意識障礙程度可從嗜睡到昏迷不等。不同年齡的患者對意識障礙的耐受和表現(xiàn)有所差異，兒童可能在意識障礙后更容易出現(xiàn)煩躁不安等表現(xiàn)；老年人意識障礙可能更難恢復(fù)。
2.頭痛、嘔吐：多數(shù)顱腦損傷患者都會出現(xiàn)頭痛癥狀，可伴有嘔吐，嘔吐多為噴射性。頭痛和嘔吐的程度與損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)，病情較重的患者頭痛和嘔吐可能更劇烈。
3.生命體征變化：輕度顱腦損傷患者生命體征一般無明顯變化，中重度顱腦損傷患者可出現(xiàn)血壓升高、心率減慢、呼吸不規(guī)則等生命體征改變，這是由于顱內(nèi)壓增高影響了生命中樞的功能。
（二）不同類型損傷的特殊癥狀
1.腦震蕩：除了短暫意識喪失和逆行性遺忘外，可能還會有頭暈、乏力、失眠等癥狀，這些癥狀一般會在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)逐漸消失，但少數(shù)患者可能會持續(xù)較長時間，稱為腦震蕩后綜合征。
2.腦挫裂傷：如果損傷部位在額葉、顳葉等部位，患者可能出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀，如偏癱、失語等；如果是腦干損傷，則病情往往較重，可出現(xiàn)瞳孔變化、呼吸循環(huán)功能紊亂等嚴(yán)重表現(xiàn)。
3.顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫患者在受傷初期可能有短暫意識清醒期，然后逐漸陷入昏迷；硬膜下血腫患者意識障礙多為進(jìn)行性加重；腦內(nèi)血腫患者根據(jù)血腫部位不同出現(xiàn)相應(yīng)的局部神經(jīng)癥狀。
四、診斷方法
（一）體格檢查
1.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括意識狀態(tài)、瞳孔大小和對光反射、肌力、肌張力、病理反射等檢查。通過神經(jīng)系統(tǒng)檢查可以初步判斷腦組織損傷的部位和程度。例如，檢查瞳孔時，如果一側(cè)瞳孔散大且對光反射消失，提示可能有顱內(nèi)血腫壓迫動眼神經(jīng)。不同年齡患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果解讀需要考慮年齡因素，兒童的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完全，一些反射的表現(xiàn)與成人不同。
2.頭部檢查：檢查頭皮有無損傷、顱骨有無壓痛、畸形等。對于頭皮損傷要注意損傷的范圍、深度等；對于顱骨骨折要初步判斷骨折的類型等。
（二）輔助檢查
1.頭顱CT：是診斷顱腦損傷的重要手段，可以清晰地顯示顱骨骨折、顱內(nèi)血腫的部位、大小、形態(tài)等，對于腦挫裂傷也能很好地顯示。它能夠快速、準(zhǔn)確地幫助醫(yī)生了解顱腦損傷的情況，是急診顱腦損傷患者的首選檢查方法。不同年齡的患者進(jìn)行頭顱CT檢查時需要注意輻射劑量的控制，但在病情需要時必須進(jìn)行檢查。
2.頭顱MRI：對于一些早期的腦挫裂傷、腦干損傷等可能比CT更敏感，但一般在病情穩(wěn)定后用于進(jìn)一步詳細(xì)評估顱腦損傷情況。MRI檢查時間較長，對于躁動不安的患者可能需要鎮(zhèn)靜后才能進(jìn)行檢查。
五、治療原則
（一）一般處理
1.臥床休息：輕度顱腦損傷患者需要臥床休息，避免劇烈活動，以利于病情恢復(fù)。不同年齡的患者臥床休息的要求有所不同，兒童需要家長更好地看護(hù)，防止其過度活動；老年人臥床時要注意預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥。
2.病情觀察：密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征等變化，對于中重度顱腦損傷患者需要送入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)。要及時發(fā)現(xiàn)病情變化，如意識障礙加重、瞳孔不等大等情況，以便及時處理。
（二）對癥治療
1.降低顱內(nèi)壓：使用脫水藥物如甘露醇等降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。脫水藥物的使用需要根據(jù)患者的病情、年齡等因素調(diào)整劑量，兒童使用脫水藥物時要注意防止電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。
2.控制癲癇：對于有癲癇發(fā)作風(fēng)險的患者，可使用抗癲癇藥物預(yù)防癲癇發(fā)作。不同年齡的患者對癲癇藥物的耐受性不同，兒童使用抗癲癇藥物時要注意藥物對生長發(fā)育的影響。
（三）手術(shù)治療
1.顱骨骨折手術(shù)：對于凹陷性骨折，當(dāng)凹陷深度超過1cm，或引起顱內(nèi)壓增高、壓迫腦組織時需要進(jìn)行骨折復(fù)位手術(shù)。手術(shù)時機(jī)的選擇要根據(jù)患者的具體病情而定。
2.顱內(nèi)血腫清除手術(shù)：硬膜外血腫如果血腫量較大（一般幕上血腫量>30ml，幕下血腫量>10ml），或出現(xiàn)意識障礙進(jìn)行性加重等情況，需要及時進(jìn)行開顱血腫清除手術(shù)；硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定是否手術(shù)，如血腫量較大，引起顱內(nèi)壓明顯增高，則需要手術(shù)清除血腫。手術(shù)的風(fēng)險和預(yù)后與患者的年齡、基礎(chǔ)健康狀況、損傷嚴(yán)重程度等因素有關(guān)，老年人手術(shù)耐受性相對較差，預(yù)后可能不如年輕患者。
梁慶華主任醫(yī)師
河南省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科
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崔建軍
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張家潔
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李淵
丁素芳
張進(jìn)朝
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