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腦梗塞是因腦部血液循環(huán)障礙致局部腦組織缺血壞死的臨床綜合征，發(fā)病機(jī)制與血管壁、血液成分、血流動力學(xué)等有關(guān)，不同年齡發(fā)病原因有別，生活方式和基礎(chǔ)病史是風(fēng)險因素；植物人是大腦皮層嚴(yán)重受損的病理狀態(tài)，多由嚴(yán)重腦損傷致，不同年齡腦損傷原因各異，基礎(chǔ)病史是危險因素。腦梗塞癥狀多樣，植物人認(rèn)知等完全喪失但有基本生命體征；腦梗塞靠頭顱CT、MRI等影像學(xué)及血管檢查診斷，植物人靠頭顱MRI等影像學(xué)和臨床評估診斷；腦梗塞部分輕度可恢復(fù)，中重度易留后遺癥，年齡等影響預(yù)后，早期規(guī)范治療等助改善轉(zhuǎn)歸；植物人預(yù)后差，多數(shù)長期植物狀態(tài)，少數(shù)難恢復(fù)意識，兒童相對有一定恢復(fù)可能但總體幾率低，良好護(hù)理對意識恢復(fù)影響有限。
一、定義與發(fā)病機(jī)制
腦梗塞
腦梗塞是由于各種原因?qū)е履X部血液循環(huán)障礙，局部腦組織缺血、缺氧性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一組臨床綜合征。其發(fā)病機(jī)制主要包括血管壁病變（如動脈粥樣硬化）、血液成分改變（如高凝狀態(tài)）和血流動力學(xué)異常（如低血壓）等。不同年齡人群發(fā)病原因有差異，年輕人可能與血管炎、先天性血管異常等有關(guān)，老年人多與動脈粥樣硬化相關(guān)。
生活方式方面，長期高脂飲食、缺乏運(yùn)動、吸煙酗酒等會增加腦梗塞風(fēng)險，有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病史的人群若控制不佳易引發(fā)腦梗塞；女性絕經(jīng)后雌激素水平變化可能影響血脂代謝，增加發(fā)病幾率。
植物人
植物人即植物狀態(tài)患者，是大腦皮層功能嚴(yán)重?fù)p害，處于不可逆的深昏迷狀態(tài)，喪失意識活動，但皮質(zhì)下中樞可維持自主呼吸運(yùn)動和心跳的一種病理狀態(tài).其發(fā)病通常是由于嚴(yán)重的腦損傷，如大面積腦梗塞、腦出血、腦外傷等導(dǎo)致大腦皮層廣泛受損，而腦干功能相對保留。不同年齡的腦損傷原因有所不同，兒童可能因先天性腦發(fā)育異?；驀?yán)重感染等致腦損傷，成年人多因外傷、腦血管意外等，老年人則常因腦血管病引發(fā)。生活方式與植物人發(fā)病關(guān)聯(lián)相對較小，但基礎(chǔ)病史如腦血管病病史等是重要危險因素，女性在同等腦損傷情況下，因生理結(jié)構(gòu)等因素可能在康復(fù)等方面有不同表現(xiàn)，但發(fā)病機(jī)制上無性別特異性差異。
二、臨床表現(xiàn)
腦梗塞
癥狀表現(xiàn)：根據(jù)梗塞部位不同癥狀多樣，常見有偏癱（一側(cè)肢體無力）、言語不利、偏身感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)等；如果是大面積腦梗塞可能出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等。不同年齡患者癥狀可能有差異，兒童腦梗塞可能出現(xiàn)發(fā)育遲緩、肢體運(yùn)動障礙等，老年人可能癥狀不典型，易被忽視。有高血壓病史的腦梗塞患者可能在血壓波動時癥狀加重，生活方式不健康的患者康復(fù)相對較慢。
體征檢查：神經(jīng)系統(tǒng)查體可見病理征陽性、肌力減退、感覺減退等。
植物人
癥狀表現(xiàn)：植物人主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能完全喪失，無自我意識和主動活動，不能感知自身及周圍環(huán)境，有睡眠-覺醒周期，可有無目的眼球活動，存在呼吸、心跳、血壓等基本生命體征，但不能執(zhí)行指令，無任何自主有意識的行為。不同年齡植物人可能在長期預(yù)后上有差異，兒童植物人由于大腦可塑性相對較強(qiáng)，若能早期干預(yù)有一定恢復(fù)可能，但老年人恢復(fù)幾率較低?；A(chǔ)病史中腦血管病導(dǎo)致的植物人，在后續(xù)護(hù)理中要關(guān)注其基礎(chǔ)疾病的穩(wěn)定情況，生活方式方面因患者無法自主活動，需特別注意防止壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥。
體征檢查：神經(jīng)系統(tǒng)查體顯示對疼痛刺激可能有肢體退縮等原始反射，但無有意識的反應(yīng)，瞳孔對光反射、角膜反射等腦干反射存在。
三、診斷方法
腦梗塞
影像學(xué)檢查：頭顱CT在發(fā)病早期可發(fā)現(xiàn)低密度梗死灶，發(fā)病24-48小時后更明顯；頭顱MRI對早期腦梗塞尤其是后顱窩梗塞、腦干梗塞等顯示更敏感，可發(fā)現(xiàn)早期缺血灶。不同年齡患者影像學(xué)表現(xiàn)可能因腦組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有差異，兒童頭顱影像學(xué)檢查需考慮骨縫等因素對結(jié)果的影響。有糖尿病病史的腦梗塞患者在影像學(xué)檢查時要結(jié)合其血糖控制情況對病情判斷綜合分析，生活方式相關(guān)的腦梗塞患者在診斷時要詢問其生活習(xí)慣以明確危險因素。
血管檢查：經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）可檢測顱內(nèi)血管血流情況；腦血管造影（DSA）是診斷腦血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，能明確血管狹窄、閉塞等情況。
植物人
影像學(xué)檢查：頭顱MRI可顯示大腦皮層廣泛病變，皮層萎縮等情況，有助于明確腦損傷程度。對于兒童植物人，頭顱影像學(xué)檢查要關(guān)注腦發(fā)育情況與損傷的關(guān)系?；A(chǔ)病史明確為腦外傷導(dǎo)致的植物人，在影像學(xué)上可更清晰看到外傷所致的腦結(jié)構(gòu)改變，生活方式方面由于患者處于植物狀態(tài)，診斷時主要依據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)綜合判斷，無特殊生活方式相關(guān)的診斷依據(jù)，但護(hù)理相關(guān)生活方式因素會影響后續(xù)治療和評估。
臨床評估：通過持續(xù)的臨床觀察患者的意識狀態(tài)、反射活動等，結(jié)合病史來診斷。
四、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸
腦梗塞
預(yù)后情況：部分輕度腦梗塞患者經(jīng)過及時治療可恢復(fù)較好，神經(jīng)功能缺損癥狀明顯改善；但中重度腦梗塞患者可能遺留不同程度的后遺癥，如肢體殘疾、認(rèn)知障礙等。年齡是影響預(yù)后的重要因素，年輕人腦梗塞預(yù)后相對較好，老年人預(yù)后較差。有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病史且控制不佳的腦梗塞患者預(yù)后更差，生活方式健康、積極配合康復(fù)治療的患者預(yù)后相對較好。
轉(zhuǎn)歸趨勢：早期規(guī)范治療、積極康復(fù)訓(xùn)練有助于改善轉(zhuǎn)歸，若延誤治療或康復(fù)不及時可能導(dǎo)致殘疾程度加重。
植物人
預(yù)后情況：植物人的預(yù)后通常較差，大部分患者長期處于植物狀態(tài)，僅有少數(shù)患者可能恢復(fù)意識，但幾率較低。兒童植物人相對老年人有一定恢復(fù)可能，不過總體恢復(fù)幾率仍較低。基礎(chǔ)病史中腦損傷程度嚴(yán)重的植物人預(yù)后更差，生活方式方面由于患者無法自主活動，良好的護(hù)理能降低并發(fā)癥發(fā)生率，但對意識恢復(fù)的直接影響有限。
轉(zhuǎn)歸趨勢：多數(shù)植物人長期預(yù)后不良，意識恢復(fù)困難，少數(shù)可能處于微意識狀態(tài)但完全恢復(fù)到正常意識狀態(tài)的情況極為罕見。
王群主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
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吳娜
李順蘭
楊軍
郝勇
肖新桃
焦輝
衛(wèi)建華
杜琳
