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心力衰竭是因心臟結構或功能異常致心室充盈及射血功能受損,心排血量無法滿足機體代謝需求,出現(xiàn)肺循環(huán)與(或)體循環(huán)淤血、器官組織灌注不足的綜合征,病因包括原發(fā)性心肌損害(如冠心病心肌缺血壞死、病毒性心肌炎及擴張型心肌病等)和心臟負荷過重(壓力負荷過重如高血壓等、容量負荷過重如二尖瓣關閉不全等),臨床表現(xiàn)左心衰竭有呼吸困難等,右心衰竭以體循環(huán)淤血為特征,全心衰竭兼具兩者表現(xiàn),診斷依據(jù)病史癥狀、體征及超聲心動圖、BNP/NT-proBNP測定,治療有一般(休息、限鈉鹽攝入)、藥物(利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑、β受體拮抗劑)、非藥物(心臟再同步化治療、植入型心律轉復除顫器),特殊人群中老年需關注藥物相互作用等,兒童因先天性心臟病等引起要兼顧生長發(fā)育,妊娠期需權衡母嬰情況選藥并監(jiān)測。
一、定義
心力衰竭是因心臟結構或功能異常致心室充盈及射血功能受損,心排血量無法滿足機體代謝需求,出現(xiàn)肺循環(huán)與(或)體循環(huán)淤血、器官組織灌注不足的綜合征。
二、病因
(一)原發(fā)性心肌損害
1.缺血性心肌損害:如冠心病心肌缺血壞死,是引發(fā)慢性心力衰竭的常見病因。
2.心肌炎和心肌?。翰《拘孕募⊙准皵U張型心肌病等可導致心肌病變,影響心臟功能。
(二)心臟負荷過重
1.壓力負荷過重:見于高血壓、主動脈瓣狹窄等,使心臟收縮時阻力增加。
2.容量負荷過重:如二尖瓣關閉不全、房間隔缺損等,導致心臟舒張時容量過度增加。
三、臨床表現(xiàn)
(一)左心衰竭
主要表現(xiàn)為呼吸困難(勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難等)、咳嗽、咳痰(多為白色泡沫痰)、咯血等,因肺循環(huán)淤血所致。
(二)右心衰竭
以體循環(huán)淤血為特征,出現(xiàn)消化道淤血相關癥狀(食欲不振、惡心、嘔吐等),以及水腫(多從下肢開始,呈對稱性、凹陷性)、頸靜脈怒張等。
(三)全心衰竭
兼具左、右心衰竭表現(xiàn),同時有肺循環(huán)和體循環(huán)淤血征象。
四、診斷
(一)病史與癥狀
依據(jù)患者基礎心臟疾病史及呼吸困難、水腫等典型癥狀。
(二)體征
左心衰竭可聞及肺部濕性啰音,右心衰竭可見頸靜脈怒張、肝大等。
(三)輔助檢查
1.超聲心動圖:能評估心臟結構與功能,是診斷心力衰竭的重要儀器檢查,可發(fā)現(xiàn)心室擴大、射血分數(shù)降低等。
2.BNP/NT-proBNP測定:升高有助于心力衰竭的診斷與鑒別診斷,其水平與心力衰竭嚴重程度相關。
五、治療
(一)一般治療
包括休息,避免過度勞累;限制鈉鹽攝入,減輕心臟負荷。
(二)藥物治療
1.利尿劑:如呋塞米等,可減輕水腫,緩解淤血癥狀。
2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑:包括血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑等,能改善心室重構。
3.β受體拮抗劑:如比索洛爾等,可改善預后,但需在病情穩(wěn)定時使用。
(三)非藥物治療
1.心臟再同步化治療:適用于心室收縮不同步的患者,可改善心臟功能。
2.植入型心律轉復除顫器:用于預防心力衰竭患者的猝死。
六、特殊人群注意事項
(一)老年患者
需關注藥物相互作用,因老年患者常合并多種疾病,用藥時要警惕肝腎功能變化對藥物代謝的影響,選擇對肝腎功能影響較小的藥物,并密切監(jiān)測藥物不良反應。
(二)兒童患者
兒童心力衰竭多由先天性心臟病等引起,治療時需兼顧生長發(fā)育,優(yōu)先考慮非藥物干預措施,避免使用對兒童生長發(fā)育有明顯不良影響的藥物,且要根據(jù)兒童體重等調整藥物劑量,嚴格遵循兒科安全護理原則。
(三)妊娠期心力衰竭患者
需權衡母親與胎兒情況,治療時盡量選擇對胎兒影響小的藥物,密切監(jiān)測母嬰狀況,如出現(xiàn)嚴重心力衰竭可能需綜合評估后采取合適的終止妊娠等措施,以保障母嬰安全。

靳亞非副主任醫(yī)師
中山大學附屬第一醫(yī)院 心血管內科
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